江西省瑞金至寻乌高速公路建设项目
三类人员报审表
工程名称：安监表005工程名称瑞寻高速LH4标工程造价1355.1371万元总包单位浙江鸿翔园林绿化工程有限公司专职安全员配备数量1人
分包单位无分包项目无
致：抚州博信公路工程监理有限公司（监理单位）
我方拟于2011年 1 月20 日进场施工，现场安全生产许可有关证明材料提供监理审查。

序号项目证书编号复印份数备注
1 安全生产许可证无
2 二类人员安全考核合格证书
项目经理姓名徐细根
项目总工姓名涂怀燕
专职安全员姓名曾方
项目经理：浙建安B
（2009）0809839
项目总工：浙建安B
（2009）0809843
专职安全员浙建安
C（2009）0809889
1 在岗
3 总包安全协议无
4 特种作业人员操作证
共类人（附清单）
供审核附有的复印件，加盖项目部印章，对其真实性负责。

项目经理：
年月日审核结论
驻地监理工程师：_____________
监理工程师代表：_____________
年月日。