鉴别诊断
高龄、血管病危险因素、症状突发、总的发作病史 不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病变证据。 TIA BPPV
持续1-数秒，每日多次
卡马西平有效 VP
精神性
合并： 50%VM合并精神性 特点：与情景相关、自主神经功能 亢奋、灾难性思维以及退缩行为。
MD
高山
鉴别诊断
脑干先兆 偏头痛
高山
ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2
• D、不符合ICHD-3其他诊断，也排除了TIA。
高山
1、肯定的VM • B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 ICHD-3（测试版）中的偏头痛
• 1.1 无先兆偏头痛 • 1.2 先兆偏头痛
–1.2.1 典型先兆偏头痛 纳 入
• 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 • 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛
高山
被纳入到2012年“VM”诊断标准中的“V-前庭性晕”
国际前庭症状分类（ICVD-1,2009） 眩晕 （默认内在）
自发性 位置性
头运动诱发
头晕
前庭视觉 症状
诱发性 外在眩晕 振动幻觉
伴恶心
姿势性症状 不稳
向某方向推 （譬如侧推） 平衡导致的 快跌倒
诱发性
自发性
位置性
头运动诱发
视觉延迟
视觉倾斜
高山
诊断标准
1、肯定的VM • A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 • B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 • C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现
– 伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动 加重症状 – 畏光和畏声 – 视觉先兆
高山
有加分，无减分：
•头痛特点：单侧、搏动、中重度、日常体力
活动加重（有1项就可以加分） •畏光
偏 头 痛 表 现
•畏声 •有特殊诱发因素 •晕动病易感性 •对抗偏头痛药物有效 有不加分，无不减分（排除其他病变后）：
又晕又痛
•中枢性眼震
•中枢位置性眼震
小贴士： •短暂的听觉症状 •每次发作特点和伴随 •短暂的电测听不正常 症状都要仔细问。 •来诊室了都要仔细查。 •短暂的前庭功能不正常
•严重不严重？ •日常活动加重？ •有没有恶心呕吐？ •怕不怕光线？ •怕不怕吵？
•特殊诱发因素？
•是否有家族史？
有加分
高山
1、肯定的VM
• C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现
– 伴有至少2项以下视觉先兆
• D. 头痛发作期间，至少具备以下中的一条：
– 1. 恶心和/或呕吐 – 2. 畏声和畏光
• E. 不符合ICHD-3其他诊断 高山
ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2
• 1.2 先兆偏头痛
–1.2.1 典型先兆偏头痛
• 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 • 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛
–1.2.2 脑干先兆偏头痛 –1.2.3 偏瘫性偏头痛 –1.2.4 视网膜偏头痛
2. 缺乏血管病危险因素 3. 起病年龄小
小贴士： 即使不能排除后循环TIA， 譬如存在后循环动脉狭窄， 也建议选择药物治疗。
4. 任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状 5. 发作持续数小时后能完全缓解
6. 频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死
7. 椎动脉或基底动脉近端无狭窄性病变 高山
• A．至少有两次符合B和C的发作 • B．可逆性的视觉、感觉和/或言语（Speech）/语言 (language)先兆，但不包括脑干、运动或视网膜症状。 • C．符合以下四项中的至少两项：
1. 至少一项先兆症状是在5分钟以上逐渐发生，以及/或，≧2种症 状相继发生 2. 每种先兆持续5-60分钟 3. 至少一种先兆是单侧的 4. 先兆伴随头痛或在60分钟内出现头痛
–1.2.2 脑干先兆偏头痛
A. 至少两次发作符合B-D B. 先兆包括视觉、感觉和/或言语/语言症状，每个症状均为可逆性，但无运动 或视网膜症状
C. 至少两项以下脑干症状: 1. 构音障碍 2. 眩晕 3. 耳鸣 4. 听力减退 5. 复视 6. 共济失调 7. 意识水平下降
D. 至少符合以下四项特点中的两项特征: 1. 至少一项先兆在≥5分钟内逐渐产生，和/或2种或多种症状相继发生。 2. 每种先兆持续5-60分钟。 3. 至少1项症状是单侧的。 4. 先兆伴随头痛，或在60分钟之内发生头痛。 高山 E. 在ICHD-III中没有更好的诊断可以考虑，也已经排除TIA。
偏头痛发作时 伴随症状
畏声定义：声音诱发不适。短暂和双侧。 必须鉴别是否为复聪所致:复聪引起通常是单侧且持续性；听力下降 耳对响亮声音失真。
小贴士： 头晕病人要问发作时是否有畏 声和畏光。恶心和呕吐在此不 作为特异性偏头痛表现。 高山
M-偏头痛表现 先兆
视觉
感觉
言语/语 言
脑干
运动
视网膜
高山
视觉先兆
可能都是“偏头痛”家族，但目 前只有肯定的VM被纳入ICHD-3。
高山
鉴别诊断
TIA BPPV
持续1-数秒，每日多次
卡马西平有效 VP
精神性
合并： 50%VM合并精神性 特点：与情景相关、自主神经功能 亢奋、灾难性思维以及退缩行为。
MD
高山
良性复发性眩晕
TIA
不支持后循环TIA：
1. 发作中常伴发偏头痛症状
前庭性偏头痛的诊断标准 （2012年）
高山 北京协和医院神经内科
2014年眩晕私塾-30分钟
晕和痛之间的关系
偏 头 痛 病 史 曾经的痛
几年或几十年后
前 庭 性 晕
or
偏 头 痛 表 现 又晕又痛
晕
追问病史
前庭性偏头痛（VM）
高山
什么样的“晕”是符合VM诊 断中的“V-前庭性晕”
高山
1972年，Drachman和Hart对头晕的分类
2013年
国际头痛疾病分类
ICHD-3测试版
高山
诊断标准
1、肯定的VM • A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 • B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 • C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现
– 伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动 加重症状 – 畏光和畏声 – 视觉先兆
VP
TIA
BPPV
高山
• • • •
1.3 慢性偏头痛 未 纳 1.4 偏头痛综合征 入 1.5 可能的偏头痛 1.6 可能与偏头痛相关的发作 综合征
– 1.6.1 复发性胃肠道功能紊乱 – 1.6.1.1 周期性呕吐综合征 – 1.6.1.2 腹型偏头痛 – 1.6.2 良性阵发性眩晕 •目前只有1.1和1.2被纳入到VM诊断标准。 – 1.6.3 良性阵发性斜颈 •包括儿童良性阵发性眩晕在内的“可能 与偏头痛相关的发作综合征”不能作为 VM诊断中的偏头痛病史。
• D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。
2、很可能的VM • A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时 • B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准中的一项B或C（偏头痛病史 或发作时的偏头痛表现） • C. 不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断 高山
从前
肯定的VM
现在
可能的VM 良性复发性眩晕
眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有， 头活动后加重 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难
晕厥前
头晕
1972年
失衡和/或不 稳 非特异的头 重脚轻
头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感
Neuhauser 1999标准（偏头痛性眩晕） 中重度以上发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动幻觉、位置性眩 晕、不能耐受头部运动） Olesen J 2005年提到眩晕头晕与偏头痛相关性的挑战时说到： 从典型的前庭性眩晕到非特异性的头晕（头重脚轻、运动敏感的头晕、头的运动 不耐受），
• D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。
高山
1、肯定的VM • A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时
数秒
10%
数分-1小时
数小时
30%
数天
30%
四周
某些
30%
• 特点：在头部运动、视觉刺激或头位改 变后反复发作的倾向 • 发作时间定义：多次短暂发作的总和
核心症状<72h
晕
又晕又痛
高山
1、肯定的VM • B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史 ICHD-3（测试版）中的1.1和1.2
• 1.1 无先兆偏头痛 • 1.2 先兆偏头痛
–1.2.1 典型先兆偏头痛
• 1.2.1.1 典型先兆伴头痛 • 1.2.1.2 典型先兆不伴头痛
–1.2.2 脑干先兆偏头痛 –1.2.3 偏瘫性偏头痛 –1.2.4 视网膜偏头痛
高山
被纳入到“VM”诊断标准中的“M-偏头痛表现”
偏头痛样头痛（至少符合两项才算一条）：单侧、搏动性、中重度、 日常体力活动会加重头痛 畏声和畏光：两项都具备才算一条。 视觉先兆
小贴士： 一定要记得，头晕有个小姐妹叫头 痛，她俩可能会结伴而行。所以， 问诊的时候不仅不能忽视了头痛， 还不能厚此薄彼，都得细细询问。
诊断标准：持续时间5分钟至72小时
高山
1、肯定的VM • B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史
ICHD：International Classification of Head Disorder(国际头痛疾病分类)