重大危险源级别
重大危险源备案号
构成重大危险源各子单元名称
主要安全监测监控措施
最大储存量（吨）
仓储经营
储存方式
（仓库、储罐）
所储存危险化学品品危险性类别（品种）
最大储存量（吨）
经营剧毒化学品
品名
是否有储存
最大储存量(吨)
经营易制爆化学品
品名
是否有储存
最大储存量(吨)
分（充）装、混配后销售
品名
最大储存量(吨)
所使用的危险化学品
最大储存量(吨)
加工生产规模(吨/年)
申请经营方式
批发□ 零售□ 仓储□
变更事项
原危险化学品经营许可证核准情况
申请变更情况
备注
不带有储存设施的经营企业变更其经营场所
带有储存设施的经营企业变更其储存场所
仓储经营的企业异地重建
经营方式
专门从事危险化学品仓储经营
带有储存设施经营危险化学品
不带有储存设施经营
许可经营范围
表三 申请经营危险化学品范围
经营一般危险化学品
危险性类别
是否有储存
经营企业意见
主要负责人签字： （经营单位盖章）
年 月 日
表四 危险化学品贮罐区基本情况登记表
贮罐区
名称
在厂区的位置
所处环境
功能区
贮罐区
面积(m2)
贮罐数(个)
两罐间最小
间距(m)
有无防护堤
防护堤内
面积(m2)
有无消防通道
贮
罐
序号
容积(m3)
贮存物质
最大贮量 用
时间
危险化学品重大危险源基本情况
危险化学品经营许可证
申 请 书
申请企业
经 办 人
联系电话
通讯地址
填写日期年 月 日
福建省安全生产监督管理局监制
表一企业基本情况
企业名称
注册地址
企业类型
营业执照编号
联系电话
邮政编码
主要
负责人
从业人员数量
安全管理人员数量
经营场所
地 址
产 权
自有□ 租赁□
现场是否有
危险化学品储存
是□
否□
储存场所
地 址
产 权
自有□ 租赁□
占地面积
（平方米）
重大
危险源
是 □ 否 □
经营类型
剧毒化学品经营□ 易制爆化学品经营□ 一般危化品经营□ 加油站□ 加油点□ 成品油贸易□
有储存经营□ 无储存经营□ 仓储经营□
分装、充装或混配后经营□ 长输管道输送并经营□
表二 重新办理危险化学品经营许可事项
原经营
许可证编号
原经营许可证有效期
重大危险源级别
重大危险源备案号
构成重大危险源各子单元名称
主要安全监测监控措施
表五 危险化学品仓库区基本情况登记表
仓库区
名称
在厂区的位置
所处环境功能区
库区面积(m2)
库房数(个)
相邻库房最小间距(m)
库房情况
序号
贮存面积(m2)
火灾危险性类别
贮存物质
最大贮量(t)
物质
状态
投用
时间
危险化学品重大危险源基本情况