合同价款质保金支付申请
项目名称：泉水沟煤矿副斜井提升系统安装工程
承包单位：阜康市龙江鑫源矿山机电有限责任公司
合同编号：GC-2012Y-19
致（甲方）：优派能源（新疆）矿业有限公司
根据合同GC-2012Y-19第六条四款之约定，现保修期已满特申请支付该工程项目的质保金，工程价款预留安装费44万元的5%即2.2万元小写：22000元（大写：贰万贰仟元整）。
承包单位（盖章）：阜康市龙江鑫源矿山机电有限责任公司
2014年11月3日
煤矿意见：
负责人：
年 月 日
生产技术部意见：
负责人：
年 Байду номын сангаас 日
预决算中心意见：
负责人：
年 月 日
财务部意见：
负责人：
年 月 日
说明：承包人发起，从项目部领取，共4份，承包人报送甲方3份，1份返回承包人付款时用存档。