医院植入医疗器械知情同意书
患者姓名王×× 性别男年龄 62岁住院号 8743
诊断左胫腓骨中下段骨折
需植入医疗器械名称窄动力钢板；重建钢板
价格×××；×××元
植入医疗器械可能存在的医疗风险：
⊙内固定物折弯、折断、松动、脱出、外露
⊙内固定松动、断裂等引起疼痛、不适感；甚至因移位损伤血管、神经⊙植入物对骨的蚀损造成骨延迟或不愈合
⊙对内固定材料敏感或过敏、排异反应导致疼痛、不适感甚至造成难以治愈的感染⊙内固定材料造成应力遮挡导致骨质疏松引起的并发症(如骨折发生再移位、骨延迟或不
愈合，拆后再折等)
(带锁髓内钉-----⊙锁钉松动、退出、脱落、断裂。

⊙髓内钉断裂。

⊙近髓内钉处
再骨折)。

以上情况医生巳讲明，经慎重考虑，在此我代表患者及家属对植入医疗器械手术风险表示理解，并全权负责同意植入医疗器械手术。

患者代表签字王某与患者关系病人长子
手术医生×××/××× ×××× 年× 月× 日。