第19章运动系统第1节：概述一、骨总论：1.肌力：1不动2不抗3不阻4不全。

0级为完全瘫痪；5级为正常；2.运动系统最主要和最基本的检查方法：物理学检查（理学检查）。

第2节骨折概论1、骨折概念：1.积累性老损：好发于第2、3趾骨和腓骨中下1/3处。

2.分类：1）不完全骨折：青枝骨折、裂缝骨折；2）完全骨折：3.骨折稳定性：1）稳定性骨折：青枝骨折、裂缝骨折、嵌插型骨折、横行骨折。

2）不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折；二、骨折的临床表现：1.畸形、反常活动、骨摩擦音。

注：骨折特有的特征是反常活动；慢性骨髓炎的表现是死骨形成；2.检查首选：X线。

3、骨折的并发症：（一）早期并发症：1.脂肪栓塞综合症：脂肪栓塞在肺。

骨折+呼吸困难或呼吸窘迫===脂肪栓塞；2.重要内脏器官损伤：3.骨筋膜室综合症：早期最严重的并发症。

好发部位：前臂掌侧和小腿。

（二）晚期并发症：1.坠积性肺炎：多见于长期卧床患者，尤其是年老、体弱和伴有慢性病者；2.下肢深静脉血栓：3.褥疮：4.感染：5.损伤性骨化（骨化性肌炎）：骨膜下血肿。

关节扭伤、脱位及关节附近的骨折。

6.创伤性关节炎：是关节内骨折最常见的并发症。

7.关节僵硬：骨折和关节损伤最常见的并发症。

8.缺血性肌挛缩：是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果。

注：骨折最常见的并发症：关节僵硬；骨折最严重的并发症是：缺血性肌挛缩；骨折早期最严重的并发症是：骨筋膜室综合症；关节内骨折最常见的并发症：创伤性关节炎。

右大腿深部巨大血管瘤，术后良好，伤口一期愈合，拆线后下床5分钟突然晕倒死亡，应考虑：肺动脉栓塞；4、骨折的急救和治疗：1.止血带：不能超过1小时，每间隔1小时松止血带1~2分钟；112；2.骨折的治疗原则：复位、固定、康复治疗。

3.复位标准：1）解剖复位：2）功能复位：①旋转移位、分离移位必须完全矫正；②缩短移位：成人下肢不超过1cm；儿童不超过2cm；③成角移位：下肢成角移位必须完全移位；其他轻微向前或向后成角，日后可自行矫正；④长骨干骨折：骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少对位3/4.旋转分离全矫正；下肢成角全矫正；缩短移位成1 2；三一长横三四骺。

5、骨折愈合：1.血肿炎症机化期：2周；2.原始骨痂形成期：4~8周；3.骨板形成塑形期：8~12周；2周机化2月形成3月愈合；注：影响骨折愈合最重要的因素：骨折部的血液供应。

清创切除创缘皮肤1~2mm。

骨折的临床愈合：X线骨折线可终身不消失；第3节上肢骨折1、锁骨骨折：1.用健侧手托住患侧肘部，头偏向患侧；杜加征阴性；2.儿童青枝骨折、成人无移位骨折，仅用三角巾悬吊患肢3~6周。

2、肱骨外科颈骨折：1.易损伤臂丛神经和腋神经。

2.无移位骨折：三角巾悬吊；外展内收：外固定；粉碎型骨折：老年人三角巾悬吊，任其自然愈合；3、肱骨干骨折：1.易损伤桡神经。

垂腕；2.4、肱骨髁上骨折:1.多以10岁以下儿童多见；伸直型比较常见；2.伸直型：手掌着地；屈曲型（肘后关系不正常---肘关节脱位）：手背着地。

3.伸直型：肘后三角关系正常；4.最容易损伤：肱动脉；5.伸直型：近端前下→→→→远端向上；屈曲型：近端后下→→→→远端向前；注：垂腕：桡神经；爪形手：尺神经；猿手：正中神经；三个半5、桡骨下端骨折：1.伸直型（Colles骨折）：银叉畸形；原本紧张Colles；银叉枪刺伸直型；远端：背侧；近心端；2.屈曲型（Smith骨折）：第4节下肢骨折1、股骨颈骨折：1.最易损伤血管：旋股内、外侧动脉；骺外侧动脉是股骨头最主要的供血来源；2.我想你是股骨颈骨折：WXNS：外旋内收；3.内收骨折：Pauwells角>50°；不稳定；外展骨折：Pauwells角<30°；稳定；外小3，内大5；4.临床表现：Brvant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上；主要是外旋畸形；5.治疗：非手术治疗：稳定性骨折（内收型）；年龄过大，全身状况差或合并有严重心、肺、肾等功能障碍者；手术治疗；2、股骨干骨折：1.题眼：大腿肿胀、疼痛、皮下瘀斑；2.易诱发休克；3. X线确诊；4.治疗：非手术治疗：成人：持续骨牵引，时间8~10W；儿童：小夹板固定；3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引；产伤引起的新生儿股骨干骨折可将伤肢用绷带固定于胸腹部；手术治疗：伤及血管、神经立即手术；3、胫骨平台骨折：1.单纯平台中央塌陷骨折：①如果塌陷<1cm；石膏固定4~6w；②如果塌陷>1cm；把塌陷顶起来，石膏固定4~6w；4、胫腓骨骨折：1.好发于三棱形和四方形移行交界处；2.胫骨骨折最不容易愈合；易发生骨折延迟愈合或不愈合；原因是骨营养动脉损伤；注：易发生延迟愈合的是胫骨下`1/3骨折；易发生神经损伤的是：肱骨髁上骨折；易发生缺血坏死的是：股骨颈骨折；第5节脊柱和骨盆1、脊柱骨折：1.脊柱损伤：X线；脊髓损伤：MRI；2.常用担架、木板或门板搬运；禁搂抱或一人抬头、一人抬足的方法；3.脊髓震荡：无后遗症；4.脊柱骨折后，形成腹膜后血肿，其刺激腹腔神经节，出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状；2、骨盆骨折：1.最易发生休克；后尿道膜部损伤；2.骨盆分离和挤压试验阳性；会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征；3.并发症：腹膜后血肿（最危险的并发症）；手术时切勿打开后腹膜血肿；第6节关节脱位1、肩关节脱位1.题眼：方肩畸形、杜加征（Dugas征阳性）；注：肱骨外上髁炎：Mills征阳性；骨肉瘤：X线可见 Codman三角；慢性骨髓炎：手术时死骨摘除；2.治疗：Hipppcrates法（足蹬法）；2、肘关节脱位：1.肘后三角失去正常关系；3、桡骨头半脱位1.好发于5岁以下儿童；2.有腕、手被向上牵拉史；3.治疗：手法复位，不必麻醉；旋转复位；髋关节脱位可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见。

（臂关节脱位最常见的是前脱位）二、临床表现髋关节后脱位：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形髋关节前脱位：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。

口决：内收内旋后脱位（两个内人在后面），外旋外展前脱位（在外面干活的是前），外旋内收股骨断。

髋关节后脱位的并发症是坐骨神经损伤三、后脱位治疗1.提拉法（Allis法）最常用2.牵引回旋法（Koeher法）此法用力不当会发生股骨头骨折记忆：后脱提拉禁牵回（牵引回旋）；第7节：手外伤及断肢（指）再植手外伤神经检查：尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失、夹纸试验，即Froment征阳性，它是检查拇内收肌瘫痪的方法手外伤的治疗：局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法1.早期彻底清创（1）清创时间越早越好，力争在6～8小时以内。

（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，绑止血带的地方是上臂上1/3处（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。

神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，术后手各关节固定于功能位。

断肢（指）再植二、断肢（指）的急救处理1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。

（绑止血带的地方是上臂上1/3处）2.不完全性断肢（指）用夹板确实固定肱骨外上髁炎（网球肘）一、临床表现伸肌腱牵拉试验（Mills征）伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。

（打羽毛球、网球的动作）只要出现这个Mills征就是肱骨外上髁炎典型特点：牵拉试验阳性（Mills征阳性）此病所有考点：牵拉试验阳性；网球肘；封闭首选二、治疗1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。

2.压痛点注射醋酸泼尼松龙（首选的治疗方法）3.对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术手部狭窄性腱鞘炎一、临床表现1.弹响指和弹响拇手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛2.握拳尺偏试验握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛一一对应（题眼）弹响指或者弹响拇------手部狭窄性腱鞘炎只要出现上面任何一个，说的就是手部狭窄性腱鞘炎二、治疗局部封闭成人股骨头缺血性坏死一、病因病因主要股骨颈骨折和长期应用激素；二、临床表现髋关节疼痛及活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。

三、检查：首选的检查方法：X线；最有价值的检查方法MRI；X线分四期：记忆：1期溶解透明带2期修复硬化带3期塌陷4脱位；四、治疗对单侧病变，应严格避免持重；严重的用手术：人工关节置换术；胫骨结节骨软骨病一、临床特点好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧性。

常有近期参加剧烈运动史。

临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。

（喜欢踢足球的小孩）二、治疗1.在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解；不用治疗；2.一般无需服用止痛药，也不能局部封闭颈椎病一、颈椎病的分型及临床表现1.神经根型颈椎病最常见发病率最高，上肢牵拉试验、压头试验阳性2.脊髓型颈椎病脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳、病理征阳性3.交感神经型颈椎病交感神经兴奋症状：如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高等一、病因诱因：中老年肥胖女性继发于滑膜炎；与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关二、临床表现好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节、·手远端指间关节；1.关节弹响--骨关节炎（手指弹响--手部狭窄性腱鞘炎）2.疼痛休息可以缓解，称为休息痛、静止痛3.晨僵：晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟4..第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。

+三、治疗1.首选对乙酰氨基酚。

每天最多4g。

2.在内科治疗无效，时间长症状重的可以行人工关节置换术；强直性脊柱炎在运动系统里面只要出现骶髂关节出问题了，考的就是强直性脊柱炎；晚期脊柱呈典型的竹节样改变疼痛特点：静止痛、活动后反而减轻实验室检查：90%患者HLA-B27阳性类风湿关节炎（RA）一、病因和发病机制RA发病与CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症二、临床表现1.晨僵病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（大于1小时）的僵硬，它也是类风湿关节炎的活动的指标。

2.疼痛与压痛最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，呈对称性，最早侵犯的是近侧指间关节。

对称性四肢小关节梭型肿胀；3.关节肿胀4.关节畸形呈天鹅颈、纽扣花样畸形；出现任何一个就考的是RA；5.关节外表现类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。

它也表示本病的活动期。

类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见（肾脏受累常见于系统性红斑狼疮）三、实验室和其他检查1.C反应蛋白：它的增高说明本病的活动性。