急性肾衰竭分类和总结
Pathogenesy-3
缺血再灌注损伤－髓质缺氧、肾小管细胞的作 用
缺氧，细胞ATP迅速降介 ，ATP依赖转运泵受抑,造成正常跨 膜离子梯度及上皮极化丧失,有害的酶系统如磷脂酶和蛋白酶 激活及细胞骨架改变,导致细胞肿胀,细胞内游离钙增加和细胞 酸中毒,最终引起细胞功能不全和死亡
问题：
诊断？ 紧急处理原则
急性肾衰竭分类和总结
Case-3
XXX，男性，65岁。因浮肿1周伴全身皮疹就 诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。 BP165/95mmHg.。化验：尿常规：蛋白3+, RBC3+, WBC2+, 尿蛋白定量1.8克/天， Scr345umol/L, BUN10.6mol/L, UA453mol/L, Hb 9.8g/dL, WBC10.5 x109。 病前2周有感冒发热史，用过菌必治。
活性氧簇(ROS)是缺血和中毒性ATN细胞损伤主要效应物,对 细胞有许多害处, 包括细胞脂质过氧化,细胞蛋白氧化和DNA 损伤
肾前性ARF 肾后性ARF 肾性ARF
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Etiopathogenisis－prerenal ARF
液体丢失和出血导致血 容量减少
出血,烧伤、脱水；
胃肠道液体丢失:呕吐、外 科引流、腹泻；
肾脏液体丢失:利尿剂、渗 透性利尿(如尿崩症)、盐 皮质激素缺乏
血管外间隙变小: 胰腺炎、 腹膜炎、创伤、烧伤、重 度低白蛋白血症。
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发病率（incidence)
所有病人中占1-5% ICU中占7-23% 老年住院患者中ARF发生率为20%--
35% 60岁以上的ARF患者占同期ARF患者的
57%-64%
急性肾衰竭分类和总结
急性肾衰竭分类和总结
Category
狭义：急性肾小管坏死（ATN） 广义：
急性肾衰竭分类和总结
NO及内皮素产生的不平衡
肾缺血
内皮素 受体阻滞剂
（-）
内皮细胞 损伤
内皮素
EDNO
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肾血管收缩
Pathogenesy-2
肾小管功能不全 肾小管内阻塞 小管上皮急性严重损伤时,变性坏死的上皮脱落 管腔内,与近端小管刷状缘脱落的微绒毛形成囊 泡状物,并与管腔液中的蛋白质共同形成管型,阻 塞肾小管。 肾小球滤液反漏 小管上皮细胞损伤,使小球滤液通过断裂的肾小 管基底膜反漏入间质造成肾间质水肿,压迫肾单 位
急性肾衰竭分类和总结
Etiopathogenisis－Renal ARF1
肾血管阻塞(双侧或单侧 性发生在仅有的一个功 能肾)
肾动脉阻塞粥样硬化斑块、 血栓形成、栓塞、血管炎。
肾静脉阻塞血栓形成、压 迫
肾小球或肾微血管疾 病
肾小球肾炎和血管炎
溶血性尿毒症综合征、 血栓性血小板减少性 紫癜、弥散性血管内 凝血、妊娠毒血症、 恶性高血压、放射性 肾炎、系统性红斑狼 疮、硬皮病
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Etiopathogenisis－Renal ARF2
急性肾小管坏死
缺血：
肾前性ARF(血容量减少、低 心排出量、肾血管收缩、系 统性血管扩张), 产科并发症 (胎盘早剥,产后出血)。
毒素：
外源性:造影剂、环孢素、抗 生素(如氨基甙类),化疗(如顺 铂)、有机溶剂(如乙烯乙二 醇)、非法堕胎。
问题：
诊断？需进一步做什么检查予以确诊 治疗措施？
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Case-2
XXX, 女性，69岁。7天前行两尖瓣换瓣术， 术中出血较多，术后出现少尿3天，无尿两天。 术前Scr149umol/L。目前Scr 686umol/L, 全身浮肿、球结膜水肿、血压125/50mmHg., 心率126次/分，房颤，两肺底湿罗音。血 K5.9mmol/L, 血PH7.26, HCO3 12.5mmol/L.
多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、 红细胞增多症。－postrenal ARF
输尿管梗阻
结石 血块 脱落肾乳头 癌肿 肾外压迫(如腹膜后纤维
化)
尿道梗阻
狭窄 先天性瓣膜 包茎
膀胱颈部梗阻
神经源性膀胱 前列腺肥大 结石 癌肿 血凝块
急性肾衰竭分类和总结
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Case-1
XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天受住 入院。发病前5天起腹泻史5天，在急诊室用过 一次丁卡0.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤 较干燥、血压100/60mmHg, 心率88次/分，律 齐，两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L, BUN12.5mol/L, UA456mol/L。
问题：
诊断？ 治疗？
急性肾衰竭分类和总结
Acute renal failure, ARF
由各种原因引起的肾功能突然衰退(几小时至 几天)而出现的临床综合征
血肌酐和尿素氮迅速升高, 水、电解质和酸碱 平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿 (<400ml/d)或无尿(<100ml/d),但在非少尿 型者,则可无少尿表现
内源性:横纹肌溶解、溶血、 尿酸、草酸盐、浆细胞病(如 骨髓瘤)。
间质性肾炎 过敏性：
抗生素(如ß内酰胺、磺胺、TMP、 利福平NSAID,利尿剂,卡托普利。
感染：
细菌(如急性肾孟肾炎、钩端螺 旋体病)、病毒(如巨细胞病毒)、 真菌(如念珠菌病)。
浸润：
淋巴瘤、白血病、肉样瘤病。
特发性 肾小管内沉积和阻塞
骨髓瘤蛋白、尿酸、草酸盐、无 环鸟苷、氨甲蝶岭、磺胺。
急性肾衰竭分类和总结
急性肾衰竭分类和总结
Pathogenesy-1
肾血流的自主调节：肾内血管收缩 肾缺血肾总血流 外髓低灌注、 O2 近端肾小管直部和髓质髓袢 厚升支缺血损伤 管-球反馈机制激活入球小动脉收缩 近端肾小管水钠重吸收异常
肾/系统性血管阻力比率改变
系统性血管扩张:脓毒症、降压 药、降低后负荷药物、麻醉剂、 过敏反应；
肾血管收缩:高钙血症、去甲肾 上腺素、肾上腺素、环孢素、他 克莫司(FK506)、二性霉素B； ③
硬化伴腹水(肝肾综合征)。
肾低灌注伴肾自主调节反应受损
环氧化酶抑制剂、ACEI。
高粘滞综合征