开户行全称（精确到银行分行、支行、储蓄所、专柜）：
声明及授权
1、本人保证填写的以上信息全部属实，提供的所有资料合法、真实、有效，如有虚假，愿承担法律责任，本人同意保险公司留存申请资料原件；
2、本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向保险公司提供有关本人有关的健康状况、病历和诊疗资料，此授权书的影印件也同样有效。
**医疗报销申请单
索赔申请温馨提示：
1.申请索赔的医疗费单据请勿粘贴，理赔后单据恕不退还。
2.员工本人、连带被保险人费用分开填写申请单，且社保已结算、未结算费用分开填写申请单。
3.收据金额应填写为费用总金额，包含ห้องสมุดไป่ตู้保已经支付金额，并非个人负担部分的金额。
公司全称
手机号
邮箱
员工姓名
身份证件号码
外籍人员护照号及出生年月日
连带被保险人姓名
与员工关系
身份证件号码
是否需要分割单
费用类别（类别不同须分开申请）：□门诊实时结算□门诊非实时结算□住院□生育
员工填写部分
保险公司填写
就诊日期
收据金额
收据数量
病情诊断及事故原因
核赔意见
（退单原因）
以下银行信息每次必填，否则无法提交！
户名（员工本人或授权单位账户）：
银行账号（结算账户，非信用卡）：
3、本人已知晓内容并同意按此须知办理理赔相关事宜。
4、本人授权（投保公司）向保险公司办理索赔手续代为领取保险金。
5、其他申请、声明事宜：
申请人签名：_ ___________
申请日期：年_ _月__日