性格和心理调查
Question 1:您觉得自信吗？（）
（1）非常自信（2）自信（3）有时不太自信
（4）不自信（5）常常感到自卑
Question 2:您感到老师或同学歧视您吗？（）
（1）常常感到（2）很少感到（3）没有感到
Question 3:同学考试成绩比我高，我感到难过（）
（1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是
Question 4:感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强（）
（1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是
Question 5:给您2个小时时间，除学习外您更愿意（）
（1）和家长在一起（2）自己呆在家里
（3）约上几个朋友出去玩（4）与网友联系、交流
Question 6:遇到困难或烦恼时，您会（）
（1）在心理憋着（2）向同学诉说（3）告诉老师
（4）自己的学习方法不对（5）其他
Question 14:上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（）
（1）成绩不理想（2）不适应宿舍生活
（3）好朋友对自己的背弃（4）家里不支持自己的学业
Question 15:我讨厌考试（）
（1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是
Question7:在您希望补习的科目中，平均得分是多少？总分是多少？
Question8:在您希望补习的科目中，得分最低的是哪类题目？
Question9:在您希望补习的科目中，您认为最难的地方在哪里？
Question10:在您希望补习的科目中，您希望得到哪些针对性指导？
Question11:您希望通过辅导，达到什么）总是
Question 11:我讨厌上学（）
（1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是
Question 12:同学考试成绩比我高，我感到难过（）
（1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是
Question 13:您学习成绩不够理想的原因是（）
（1）自己努力不够（2）学习环境不够好（3）老师讲课不好
（4）向父母说（5）其他
Question 7:我觉得大多数人都不可信任（）
（1）无（2）偶尔（3）经常（4）总是
Question 8:您是否希望在班级中当干部？（）
（1）非常希望（2）希望（3）无所谓
Question 9:上课时，您能否集中注意学习？（）
（1）能（2）有时能（3）不能
Question 10:我感到学习负担很重（）
学生基本情况调查表
基本信息
姓名：
年龄：
家庭住址：
所在学校：
教材版本：
所在年级：
年级排名：
联系电话：
走读or住校：
可参加辅导的自由时间（请务必填写具体时间段）
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
学业调查
Question 1:您最近一次考试的成绩是：
语文
数学
英语
物理
化学
生物
政治
历史
地理
Question 2:您平均每天花在每一科上的时间有多少：
语文
数学
英语
物理
化学
生物
政治
历史
地理
Question 3:您觉得您学习的效率高吗？是什么阻碍了您学习效率的提高？
Question4:考试时您是否总是觉得时间不够，因而非常慌张？
Question5:您是否有过考试后才突然想起某题做错了的情况？经常发生这样的情况吗？
Question6:您最希望补习的科目有哪些？