全身浮肿者：静注呋噻米、布美他尼等
四、β受体阻断药
美托洛尔（metoprolol）、卡维地洛（carvedilol）
药理作用
1.上调心肌β受体，增加机体对儿茶酚胺的敏感 2. 阻断儿茶酚胺对心肌毒性 3. 抑制PG或肾素产生的缩血管作用 4.减慢心率，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血及
心室舒张功能
• 务必与常规治疗CHF的药物联用，用于慢 性心衰的长期治疗
Chapter 26
治疗充血性心力衰竭的药物
Drugs used in Congestive Heart Failure
慢性心功能不全, CHF
心肌重构
超负荷性心肌病
心肌重量增加、心室容量增加、 心室形状改变（横径增加呈球型）
CHF病理生理变化 心功能障碍
收缩功能 舒张功能 ①
外周水肿、肺水肿
输出量
• 阿托品：心动过缓或房室阻滞 • 地高辛抗体：致死性中毒
用法
用量个体化
• 全效量 “洋地黄化”, 用药先给获足够效应的药量， 后逐日给维持量补充每日消除的药量
• 无负荷量no-loading dose
逐日给恒定剂量的7天酒店会员药物，经4～5个t1/2后 在血中达到稳态浓度，取得稳定疗效，明显降低中 毒发生率 •肾功能减退者、老人减量
3)对心肌电生理特性的影响
电生理特征 窦房结
自律性
↓
传导性
有效不应期
心房
↑ ↓
房室结 蒲氏纤维
↑
↓
↓
↓
• 降低窦房结自律性，增高浦氏纤维自律性 • 减慢房室结传导性 • 缩短心房、浦氏纤维的ERP 房颤、房扑
4) 对肾脏的作用，明显利尿 • 正性肌力作用，增加肾血流量 • 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶 ，减少Na+重吸
二、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
• 血管紧张素I转化酶抑制药
– 卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril） 等
• 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
– 氯沙坦（losartan）等
• 抗醛固酮药物
– 螺内酯（spironolactone）
麋酶
AngII
AngI
失活肽 ACE局 缓激肽
收
5) 神经体液影响 • 兴奋延脑催吐化学感受区
• 抑制RAAS，减少AngII及醛固酮释 放
临床应用
1．CHF
最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF
良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 效差：甲亢及严重贫血、肺心病、伴机械阻塞的CHF CHF基础用药：地高辛+ 7天会员利尿药 2.某些心律失常 房颤:减慢房室结传导，增加隐匿性传导 房扑:缩短心房ERP，使房扑转为房颤 阵发性室上性心动过速
2. 减轻心脏前后负荷 ② 利尿药：氢氯噻嗪、 7天连锁酒店会员呋塞米、 螺内酯 ③血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、 肼屈嗪等
3.调节神经-体液系统功能④ACEI抑制药、AT1拮抗 药：卡托普利、氯沙坦 ⑤β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛
一、强心苷 cardiac glycosides
地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）
• 不良反应：低血压、肾功能下降、干咳、 血管神经性水肿等
三、利尿药
药理作用－－消除水肿 • 排Na+、水，减少体液量，降低心脏前负荷 • 排Na+，减少Na+-Ca2+交换，减少Ca2+, 降低心
脏后负荷 临床应用 • 轻度CHF：噻嗪类 • 中度CHF：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利
尿药合用 • 重度CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或
奋→相对降低耗氧量
2)负性频率
• 反射性兴奋迷走N→抑制窦房结，心率减慢
治疗阵发性室上性心动过速
强心苷的作用机制
3Na+ 2K+
强心苷受体 NKA
α β亚单位
[K+]i
AP
பைடு நூலகம்[Na+]i
[Ca2+]i
心肌收缩性↑
2相Ca2+内流 以Ca2+释Ca2+
NCE [Na+]i [Ca2+]i
NAK=Na+-K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换
β受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有 待探索的问题
1、是否可以取代CHF的某种常规治疗
2、 治疗CHF是改善症状，还是可以挽救生命
3、 是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少 心律失常所致的死亡
4、早期应用，可否阻抑心衰进程，推迟 心衰的到来
5、严重CHF患者（NYHA Ⅳ级），治疗 风险较大是否应作为其的适应症
③④ 血管收缩
神经激素 ⑤ 心肌β受体下调
④( RAA CA ) ⑤
①
阻抗 顺应性
水钠潴留 ②
心肌收缩力 顺应性
② ③ 后负荷
血容量
④心肌肥大变形
④血管肥厚变形
静脉淤血 (左、右心淤血)
②③
前负荷 室壁张力
治疗CHF药物的分类
1. 增加心肌收缩力 ①正性肌力药 强心苷： 地高辛 非苷类：米力农、维司力农
红霉素、四环素提高血药浓度
极性：洋地黄毒苷<地高辛<毒毛花苷Ｋ 口服吸收：洋地黄毒苷>地高辛>毒毛花苷Ｋ 维持时间：洋地黄毒苷>地高辛>毒毛花苷Ｋ
药理作用
1)正性肌力作用（positive inotropic action）
• 心肌收缩性↑、心输出量↑、耗氧量↓
– 加快心肌纤维缩短速度，相对延长舒张期 – 刺激主动脉弓，颈动脉窦压力感受器→ 迷走N兴
部及循环
ACE
AT1阻断药
醛固酮
ACEI
血管内皮 B2受体
AT1受体
促生长
血管舒张 螺内酯 降低负荷
PGI2 NO
促心肌肥厚
改善心舒张功能
醛固酮受体 增加肾血流量
运动耐力增加
ACEI治疗CHF的药理作用
1. 减少循环中AngII生成
a. 扩张血管，降低前后负荷 b. 降低儿茶酚胺、加压素含量，降低交感活性 c. 降低左室舒张末期压力和容量，改善舒张功能
2. 减少心肌局部AngII生成
a. 防止心肌细胞增生，减轻心室扩张，改善恢复 心脏形状
b. 降低醛固酮生成，减轻其引起的心肌纤维变性
3. 减少缓激肽降解，降低后负荷
ACEI临床应用
• 缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防
止和逆转心肌肥厚，降低病死率
• 与利尿药、地高辛合用为治疗CHF的基础 药物，尤其对舒张性心衰效果好
不良反应 安全范围小 胃肠道反应: 兴奋CTZ 神经系统反应:眩晕、头痛、疲倦、失眠、
黄视症、绿视症 心脏毒性：窦性心动过缓、房室阻滞，快
速型室性心律失常：室早，室颤
停药指征
中毒救治
• 静脉滴注、口服钾盐：快速性心律失常者
– 房室传导阻滞或高血钾时禁用
• 苯妥英钠、利多卡因：室早、室速和严重
室颤