吗啡药理作用
吗啡通过激动体内阿片受体而产生强烈的镇痛作用 肌注后15～30min起效，45～90min产生最大效应，镇痛
作用时间为4～6h
吗啡的剂型最多，除普通的片剂、胶囊和针剂外， 还有控缓释片、高浓度口服液、栓剂等。吗啡的给药途 径也最多，可经皮、口腔、鼻、胃肠道、直肠、静脉、 肌肉和椎管内给药
吗啡注射液 5mg （每日给 药2次） （日剂量的 10%-20%）
注： BT： Breakthrough Pain 爆发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会 ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网
剂量滴定相关数据（一）
镇痛治疗和疼痛程度相关
重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛
常用镇痛药物
阿片类药物分类
1.弱阿片类药物：可待因、曲马多
临床分类
2.强阿片类药物：吗啡、羟考酮
对受体的 作用分类
1.激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼
2.部分激动剂：丁丙诺啡
3.拮抗剂：纳洛酮
弱阿片类药物
药物 可待因 氨酚待因 (对乙酰氨基酚0.5+可待 因8.4） 双氢可待因 强痛定 3~4 半衰期 (h) 2.5~4 常用剂量 mg/(4~6h) 30 1~2片 30~60 30~60 50~100 曲马多 50~100 50~100 给药途径 口服 口服 口服 口服 肌注 口服 肌注 口服 4~6 4~5 作用持续时间 (h) 4 4~5 4~5 8
炎症反应
作用机制
阿片受体激动剂抑制腺苷酸环化酶(减少cAMP 的产生)，关闭N型电压控制型钙通道，开放钙依 赖性内控型钾通道。由此导致超极化和神经元兴 奋性下降 合用极低剂量的拮抗剂可显著增强阿片类激
动剂的镇痛作用，减轻副作用
吗啡药理作用
（1）CNS系统 1.镇痛镇静 ►选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受 体，产生强大的镇痛作用 ►激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛引起的焦虑、紧张、恐 惧等情绪反应，并可伴有欣快感 ►对多种疼痛有效（钝痛＞锐痛） 2.镇咳
可待因
羟考酮
芬太尼透皮贴剂
例：如患者目前口服奥施康定10mg q12h，换算口服美施康定（mg/d）或多瑞吉 （ug/h,q72h)如下： 奥施康定：美施康定：多瑞吉 = 20 : (30 ~ 40) : 25(4.2mg/贴)
剂量滴定相关数据（三）
吗啡半衰期：3.5 ~ 4h 解救量（全天总量10%~20%） 芬太尼贴剂18h内残留50% 静脉注射15min时评估 皮下注射30min时评估
WHO三阶梯止痛原则
与常用阿片类药物
主要内容
1 2 3
WHO三阶梯止痛原则
阿片类药物概述
常用阿片类药物
癌痛分类
急性疼痛 慢性疼痛
发病持续时间
病理生理学机制
癌痛
伤害感受性{ 神经病理性
躯体痛 内脏痛
癌痛评估原则
主动询问 病历记录

评估量表 /NRS/VRS
评估
持续 动态
疼痛病情 相关病情
WHO三阶梯止痛原则 口服给药
疼痛评分≥4或 出现未控疼痛的临床指征
阿片未耐受
口服奥施康定 10mg*1
奥 施 康 定 剂 量 滴 定
给药60min后再评估
镇痛疗效和不良反应
VAS≥7 给予15mg速释吗啡 （剂量增加50%~100%） VAS≥4 给予10mg速释吗啡 （剂量增加25%~50%）
VAS≤3 2~3h后再评估
给药60min后再评估
直接抑制呼吸中枢 同时降低对CO2敏感性
阿片类药物有关
的胃排空延迟
吗啡其他不良反应
眩晕（6%） 尿潴留（5%） 皮肤瘙痒（1%） 嗜睡及过度镇静（少见） 躯体和精神依赖（少见） 阿片过量和中毒（少见） 精神错乱及中枢神经毒性反应（罕见）
阿片耐受
前24h给药总量 换算成OXY给一半
自主神经系统
胃肠道症状
恶心 呕吐 便秘
口干症 尿潴留 体位性低血压
嗜睡、认知能力 下降、幻觉、谵 妄、 呼吸抑制、 痛觉过敏
瘙痒 多汗
中枢神经系统
皮肤
吗啡主要不良反应 便 秘
约50%-90%
减慢胃肠动力
中枢抑制所引起 的排便反射减弱
恶 心
15%-33%
可能与兴奋延髓 催吐化学感受器
呼 吸 困 难
并不罕见
VAS≥7 增加50%速释吗啡剂量
VAS≥4 维持速释吗啡剂量
VAS≤3 2~3h后再评估
给药60min后再评估
持续评估至12h，给予奥施康定10mg口服
24h总结阿片药物总剂量 转换为等效奥施康定，即 为奥施康定全天用量
阿片滴定策略（EAPC/ESMO/SIGN）
起始剂量 给药频率 （第一日） 奥施康定 20mg q12h Q12h BT剂量 BT次数 4次 24h总量 20x 2+ 5 x4x3÷1.5= 80mg 次日剂量 奥施康定 40mg q12h 吗啡注射液 10mg for BT
阿片类作用受体比较
药物 吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶 受体类型 μ +++ +++ +++ +++ + κ + ++ + δ + + + +++ -
与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强 对于机械诱发性内脏痛奥施康定（μ和κ 受体激动剂）的效果 优于吗啡（ μ受体激动剂）
阿片类药物不良反应一览表
►直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用
吗啡药理作用
3.呼吸抑制 ►治疗量即可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调
整中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低；剂量增大，抑制作用增强
►急性中毒时呼吸频率可降至3-4次/分，最后呼吸停止，这是吗啡急性 中毒致死的主要原因 （2）平滑肌系统 ►兴奋平滑肌，引起收缩，导致如胃肠道活动减弱，气管平滑肌痉挛等
氨酚羟考酮 （对乙酰氨基酚0.5+羟 考酮5mg）
1粒
强阿片类药物
药物 半衰期(h) 常用有效剂量 给药途径 作用持续时间 (h) 4~5
盐酸吗啡
2.5
5~30mg/4~6h 10mg/4~6h
口服 肌注、皮下 口服 透皮贴剂
硫酸（盐酸） 吗啡控释片 芬太尼 透皮贴剂
10~30mg/12h 25~100ug/h
阿片类药物剂量换算表
药物 吗啡 非胃肠给药 10mg 130mg 口服 30mg 200mg 10mg 25ug/h(透皮吸收) 等效剂量 非胃肠道：口服 = 1:3 非胃肠道：口服 = 1:3 吗啡(口服)：可待因(口服) = 1:6.5 吗啡(口服)：羟考酮(口服) = 1:0.5 芬太尼透皮贴剂ug/h，q72h剂量 =1/2*口服吗啡mg/d剂量
花生四烯酸
NSAIDs
阿片类药物
环氧化酶（－） （－） 疼痛刺激向神经传递
前列腺素
作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑， 达到止痛效果
花生四烯酸
COX-1
COX-2
选择性COX-2抑制剂
胃粘膜 小肠 肾脏 血小板
炎症部位： 巨噬细胞 滑膜细胞 内皮细胞
生理作用
按时给药
1 2
5
注意具体 细节
4
3
按阶梯给药
个体化给药
WHO三阶梯镇痛
重度 中度 轻度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物
给药途径
口服给药
直肠给药
舌下给药
皮肤给药
最易接受 吸收影响因素少
不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或 儿童的选择
口服药物60min时评估
阿片类药物减量或停用方法
逐渐减量法 先减量 30% ，两天后再减少 25% ，直到每天剂量相当于 30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药
THANKS EVERYBODY
谢谢大家！
曲马多
1. 为人工合成的非阿片类中枢性镇痛药 2. 具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两 种性质
吸收受药物溶解 性、口腔PH值等 影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择 之一
吸收完全
调整剂量方便 经济、方便、依 从性好 但有首过效应 建议首选
弱阿片机制是指曲马多为阿片受体的完全激动剂，但
亲和力低，仅为吗啡的1／6000。 非阿片机制则是指其具有通过调节神经递质(去甲肾 上腺素和5-羟色胺)的释放和吸收，从而增强中枢神经系 统对疼痛的下行传导抑制作用
曲马多
曲马多的镇痛作用较弱，镇痛效价为吗啡的l/10 但镇痛作用时间长，其特点是治疗量不抑制呼吸，不 影响心血管系统，也无致平滑肌痉挛作用，不会引起
中度疼痛（VAS≥4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛
轻度疼痛（VAS≥1）：酌情用阿片药或其他药物止痛
已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药 Opioid Tolerance and Naive
剂量滴定相关数据（二）
口服：非口服 = 3 : 1 美施康定：奥施康定 = 1.5~2 : 1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 = 4.2mg q72h：30mg q12h：20mg q12h