宜黄县人民医院
静脉血栓栓塞症（
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
诊断：住院类别：□非手术□手术
手术名称：
1、临床相关危险因素得分（）（请只选择下列一项作为基本危险因素评分）
0分
1分
2分
3分
5分
□无
□外科小手术
□外科大手术（>45分钟）
□腹腔镜手术（>45分钟）
□患者卧床事件>72小时
□下肢石膏固定
4、各危险因素分组推荐预防方法
□低危
1分
□中危
2分
□高危
3-4分
□极高危
5分或5分以上
无须特别措施尽早活动
充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素或低分子肝素
梯度压力袜和充气压力泵或低剂量肝素或低分子肝素
梯度压力袜和充气压力泵+（低剂量肝素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂
医师：
年月日
备注：VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术后24小时内再评估。
高凝血状态（血栓形成倾向）
——遗传性因素（每项3分）
高凝血状态（血栓形成倾向）
——获得性因素（每项3分）
□年龄4பைடு நூலகம்-60岁
□年龄>60岁（2分）
□有DVT/PE病史（3分）
□以前动过外科大手术
□怀孕或产后一个月内
□恶性肿瘤（2分）
□静脉曲张
□肠炎
□肥胖（BMI>25）
□口服避孕药或激素替代疗法
□化疗
□中心静脉通路
□外科大手术伴
-心肌梗塞
-充血性心力衰竭
-严重的脓血症/感染
□有其他危险因素的内科患者（糖尿病、肾病综合症、血液系统疾病等）
□择期下肢关节置换手术
□髋、骨盆或腿骨折
□中风
□多发创伤
□急性脊柱损伤（瘫痪）
2、患者相关危险因素得分（）（累积下列所选各项作为附加危险因素评分）
临床
（除注明外均1分）
□无（0分）
□抗Leiden因子V/活化蛋白C
□抗凝因子III缺乏
□蛋白C或S缺乏
□血纤维蛋白原异常
□凝血素20210A
□半胱氨酸异常
□狼疮抗凝血剂
□抗磷脂抗体
□骨髓及外骨髓增殖紊乱
□血纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常
□肝素引起的血小板减少症
□高粘综合症
□半胱氨酸异常
3、总危险因素评分（基本评分+附加评分）为（）