医源性胆管损伤的治疗
刘飞
近年来随着胆道手术在基层医院普遍开展和腹腔镜胆囊切除术(LC)的广泛应用，医源性胆管损伤的发生率有增加趋势。
1990年1月至2009年12月我院共收治医源性胆管损伤44例，报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组男13例，女31例，年龄24～67岁，平均45岁。
胆管损伤由单纯胆囊切除引起33例(75%)，胆囊切除、胆总管探查引起9例(20.5%)，其它腹部手术引起2例(4. 5%)。
其中急诊手术损伤18例(41%)，LC损伤5例(11.4%)。
胆管损伤类型：肝(胆)总管横断11例(25%)，胆总管结扎6例(LC钛夹夹闭2例，占13. 6%)，肝(胆)管侧壁损伤20例(45.5%)，硬化剂腐蚀1例(2.3%)，损伤情况不明6例(13.6%)。
胆管损伤后主要临床表现：梗阻性黄疸21例(47.8%)，反复发作性胆管炎13例(29.5%)，胆外瘘8例(18.2%)，胆汁性肝硬化、门脉高压症2例(4.5%)，合并结石21例(47.8%)。
根据术前PTC、ERCP等影像学资料和术中所见，本组合并胆管狭窄39例，占88.6%。
按Bismuth分型法Ⅰ型5例(12.8%)，Ⅱ型20例(51.3%)，Ⅲ型13例(33.3%)，Ⅳ型1例(2.6%)。
2.治疗：本组胆管损伤44例共施行94次手术，末次手术施行胆肠吻合术35例。
术中发现胆管损伤并行胆道修复7例，术后早期发现胆管损伤行胆道修复或引流20例。
以上27例中3例死于术后早期并发症，18例于术后3月至2年内出现胆道狭窄症状再次手术，再狭窄率66.7%。
其余17例为术后远期出现胆道狭窄症状而再次手术者。
胆肠吻合术方式：肝总管十二指肠吻合13例，胆总管十二指肠吻合4例，肝总管空肠Roux-Y吻合11例，肝门胆管成形空肠Roux-Y吻合5例，左、右肝管整形空肠Roux-Y吻合2例。
3.随访：术后38例随访1～9年，失访3例，随访率92.7%。
随访期间因化脓性胆管炎和胆汁性肝硬化肝功能衰竭各死亡1例。
疗效优者(无症状)20例，占52.6%；良(偶有胆管炎症状)12例，占31.6%；差(胆道再狭窄、反复发作胆管炎)6例，占15.8%。
优良率达83.9%。
讨论
医源性胆管损伤的处理一直是腹部外科的难题之一，修复后的再狭窄率很高。
文献报道胆囊切除术中胆管损伤发生率为0.12%～0.51%，而LC术中胆管损伤发生率高达1.09%〔1〕。
近年来随着基层医院胆道手术的普遍开展及LC的应用，胆管损伤的发生率有增加趋势。
因此探讨胆管损伤的原因及损伤后的处理具有非常重要的意义。
1.医源性胆管损伤的原因及预防
医源性胆管损伤93.6%发生于胆道术后，而在胆道术中92%发生于胆囊切除术〔2〕。
本组胆管损伤由胆道手术引起者达95.5%。
因此必须认识到胆囊切除术具有巨大的潜在危险性。
导致胆管损伤的具体原因，Johnsion概括为3点，即危险的病理、危险的解剖和危险的手术〔3〕。
胆囊炎时的病理变化导致组织充血、水肿、脆弱和致密粘连，胆囊局部病变如结石嵌顿于胆囊颈部、Calot三角的炎症粘连、Mirrizz综合征等使肝门解剖关系辨认不清，均增加了手术的困难和胆管损伤的可能性。
本组胆管损伤由急诊手术引起18例，占全部病例的41%。
胆道的解剖学变异较多见，而且术前一般无法得悉，全靠手术中的仔细解剖。
常见的如胆囊管位置变异、低位开口的右侧副肝管、异常起始和行经不典型的肝右动脉等均可导致误伤胆总管。
其中最常见的是在胆囊切除术时未能充分注意胆囊管与胆总管间的关系或由于在钳夹、切断过分牵拉的胆囊管时误伤胆总管。
本组院内损伤6例中，1例胆囊管直接开口于右肝管，1例存在低位开口的右侧副肝管。
此外，如切口选择不当，麻醉松弛不够，照明不佳，病人过分肥胖，手术野显露不佳等亦增加胆管损伤的可能性。
但更为重要的是与术者的经验、助手的配合、操作技术有关。
本组基层医院损伤38例，占全部病例86%。
近年来LC的广泛开展造成胆管损伤的病例较前增加。
LC造成胆管损伤的部位一般较高，且大多有一灼伤?坏死?穿孔?胆漏?腹膜炎缓慢和隐蔽的过程顺序，使得诊断和处理较为困难〔4〕。
本组由LC造成胆管损伤5例，占近5年12例的42%。
2例分别于LC术后7天和43天发现肝下区大量胆汁聚积，虽经开腹引流，最终均发生严重的胆管狭窄，值得引起重视。
预防：首先，思想上应充分重视每一例胆囊切除术，充分认识到其潜在危险性，熟悉胆道系统的解剖与变异。
其次，严格掌握胆囊切除术及LC的指征，LC必须由受过严格训练的医师进行，必要时应中转开腹手术。
术中仔细解剖Calot三角，充分确认胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管这四种结构的相互关系。
避免意外出血时慌乱止血和大块结扎组织，始终警惕损伤胆管的可能性。
对粘连严重切除困难者，可行胆囊造瘘或胆囊大部切除术。
手术结束时务必检查术野有无渗胆，检查切除的胆囊标本，必要时可行术中胆道造影。
术毕放置腹腔烟卷引流或引流管，可减轻胆汁对胆管壁的瘢痕化作用〔5〕，且有助于术后早期发现损
伤。
2.医源性胆管损伤的治疗
应根据损伤的时间、部位、程度选择治疗方法。
术中发现修复的效果最好，多数病例术后出现黄疸、胆瘘、胆汁性腹膜炎、化脓性胆管炎等表现才发现胆管损伤。
此时一般情况较差，局部组织炎性水肿明显，组织较脆弱，一般不允许胆道修复、重建，只宜行近端胆管内置管外引流和腹腔引流。
同时给以抗感染及全身营养支持治疗，待初次手术3个月情况好转后再次手术修复治疗。
(1)胆管成形术和对端吻合术：理论上最符合生理，但仅适用于术中及术后早期发现的缝扎或横断造成的胆管损伤以及肝外胆管小范围的环状狭窄。
远期由于狭窄远近两端的管径粗细不等，加之血运较差，张力较大，远端胆管吻合条件不够等，故一般不宜采用。
本组术中及术后早期发现的23例用上述方法修复，14例术后3月至2年内出现胆道狭窄再次手术，再狭窄率60.9%。
(2)胆肠吻合术：胆管空肠Roux-Y吻合术具有空肠袢移动范围大，吻合口大小不受限制，吻合无张力等特点，适用于各型胆管狭窄，尤其是高位胆管狭窄的修复。
本组35例胆肠吻合术18例行胆管空肠Roux-Y吻合，术后随访优良率91%，疗效满意。
但此术式操作较复杂，特别是对老年危重患者和腹腔粘连严重的病例，应用受到影响。
本术式且存在术后吻合口易狭窄之缺点，尤以肝门部或肝门部以上胆管狭窄最常见。
术后亦存在肠胆返流，且胆支肠袢愈长，胆道感染愈严重。
一般认为胆管十二指肠吻合张力较大，术后存在肠胆返流、盲端综合征等缺点，目前临床较少采用。
但根据我们的经验，多数肝胆管狭窄，尤其是多次手术修复者，十二指肠第一段与肝方叶粘连紧密，距肝门较近，只要能显露出狭窄部位近端正常胆管组织，施行胆管十二指肠吻合并无张力，且操作简单。
尤其是取肋缘下斜切口，手术操作限于结肠上区，可避免分离腹腔广泛粘连和游离空肠袢造成的损伤，节省手术时间，并能减少并发症，特别适合于老年危重患者。
本组17例行胆管十二指肠吻合，术后无严重并发症。
平均随访3年以上，优良率81.2%。
文献报道胆管十二指肠吻合与胆管空肠Roux-Y吻合长期观察疗效相仿〔6〕。
因此只要适应证选择恰当，胆管十二指肠吻合治疗肝外胆管狭窄亦可获得良好效果。
如能附加某种抗返流装置，疗效更佳。
我们体会，要保证手术成功并获得良好效果，必须严格遵守以下原则：①尽量剔除瘢痕组织，显露近端胆管健康组织，做到粘膜对粘膜吻合；②保证吻合口良好血供，根据胆管血供特点以行胆肠侧侧吻合为佳；③必要时行肝门部胆管或肝内胆管整形，扩大胆管口径，使
用无损伤缝线作胆肠单层吻合；④保证吻合口无张力；⑤选用适当类型的吻合口支撑管，放置3个月至1年；⑥充分引流肝下区，减少胆汁渗漏引起的纤维化。
参考文献
1付由池，李开宗，高志清.医源性胆管损伤的原因及处理探讨.中华外科杂志，1996，34：33.
2Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct. In Blumgart LH ed. T he Biliary Tract. Vol 5. London: Churchill Livingstone, 1982. 309.
3Joshston GW. Iatrogenic bile duct stricutre: An avoidable surgical hazard?
Br J Surg, 1986, 73: 245.
4第七届全国胆道外科学术会议纪要.中华外科杂志，1997，35：667.
5耿智敏，高寰，刘效恭，等.犬肝外胆管愈合过程的实验观察.中华实验外科杂志，1996，13：199.
6林擎天.胆肠吻合治疗良性胆道疾病的长期效果比较.肝胆胰外科杂志，1995，7：32.。