efsumb@EFSUMB 研究组成员 :Thomas Albrecht, Germany; Martin Blomley, UK ; Luigi Bolondi, Italy; Michel Claudon France; Jean-Michel Correas, France; David Cosgrove, UK; Lucas Greiner, Germany; Kurt Jäger, Switzerland; Nico de Jong, Netherlands; Eddie Leen, UK; Riccardo Lencioni, Italy; David Lindsell, UK; Alberto Martegani, Italy; Luigi Solbiati, Italy; Lars Thorelius, Sweden; François Tranquart, France; Hans Peter Weskott, Germany; Tony Whittingham, UK.感谢:本研究得到下面公司的建议和教育资金的帮助:博莱科、百胜、安盛、百美施贵宝、GE超声、日立、飞利浦、先灵、西门子、东芝。
超声造影剂(UCA)和特定造影成像技术一起，作为一些器官诊断性成像和介入性诊断、治疗的监视与评价的临床应用，正日益被临床所接受。
目前，还没有一个描述具体规范的指导性文件，包括重要的技术要求、研究者资格的建议、检查步骤的建议、图像解释的指导、建议并被确认的临床指征和安全考虑。
EFSUMB理事会（代表）于2003年3月在哥本哈根召开的EUROSON大会上，着重强调了对这些规范的需求。
在不断发展完善中，2004年1月鹿特丹召开的EFSUMB特别会议上提出了有关超声造影剂使用的规范，。
这些规范建立在对文献的综合分析之上，其中包括一些前瞻性的临床试验。
在没有足够的研究数据时，证据的来源是专家委员会报告，或者建立在大会上超声和超声造影（CEUS）领域专家的一致意见上。
这些规范是为UCA的使用创立标准的方案，并改进病人的管理。
2004年1月发布的第一版将集中在已知和可疑的局灶性肝脏病变上(FLL)。
这些规范意欲为UCA的使用提供一个一般性的建议。
个别的病例必须根据具体的临床数据区别对待。
该规范会进行不断的修订，来反映未来科学知识和不断发展的超声技术领域的进步。
目录1.一般性考虑 (4)1.1. 介绍 (4)1.2. 欧洲市场上有的超声造影剂 (UCA) (4)1.3. 使用超声造影剂的成像技术 (4)1.4. 研究者的培训 (5)1.5. 安全考虑 (6)2.局灶性肝脏病变的鉴别诊断 (8)2.1. 背景 (8)2.2. 检查步骤 (9)2.3. 图像的解释和评估 (FLL增强类型) (9)2.4. 建议用途和适应症 (10)3.局灶性肝脏病变的探测 (10)3.1. 背景 (11)3.2. 检查步骤 (11)3.3. 图像的解释 (12)3.4. 建议用途和适应症 (12)4. 局部消融治疗的监测 (13)4.1. 背景 (13)4.2. 检查步骤 (14)4.3. 图像的解释–彻底治疗反应的定义 (14)4.4. 建议用途和适应症 (14)5. 参考文献 (16)表1, 2A 和 2 B附录1,21. 一般性考虑1.1. 介绍作为一种血池示踪剂，超声造影剂(UCA)的发展已经克服了传统B型和彩色或能量多普勒超声的局限性，并且能够显示实质组织的微血管结构。
[1-3]. 依靠造影剂和各种超声扫查模式，在间歇或连续的声波扫查时，可以显示动态的病变增强类型。
在随之产生的血管相中对各种增强类型进行描述（例如在肝脏病变中的动脉相、门脉相和延迟相），这些时相和增强CT(CECT)和/或增强核磁共振成像(CEMRI) 的时相类似。
造影增强超声(CEUS)和CECT或者CEMRI不是完全重叠的，因为UCA停留在血管内，而目前大多数经批准的CT和MRI的造影剂会从血池中快速清除，并进入到细胞外间隙。
CEUS一个自身的优势是可以得到实时的造影增强类型，不必预先定义扫描时点（scan-timepoints）或者进行团注跟踪（bolus-tracking），另外由于病人对超声造影剂的极佳的耐受性，可以进行重复检查。
1.2. 欧洲市场上的超声造影剂(UCA)目前有三种可经过肺循环的UCA 被批准进入欧洲市场:1.2.1 Levovist® (有半乳糖/棕榈酸表面活性剂的空气)(先灵，1996年上市)。
主要适应症包括心脏、腹部（包括膀胱输尿管返流）和经颅检查。
1.2.2. Optison® (有白蛋白外壳的八氟丙烷(perflutren)) (安盛，1998年上市)。
唯一的适应症是心脏。
1.2.3. SonoVue® (有着磷脂外壳的六氟化硫)(博莱科，2001年上市)。
主要的适应症有心脏、大血管、肝脏和乳腺病变。
这三种造影剂各自的成份、包装、储存条件、禁忌症和适应症的细节见附录1.还有一些UCA 在欧洲以外得到批准或者在研究中。
1.3.使用超声造影剂的成像方法1.3.1.背景诊断性超声目前使用的UCA 的特点是：含有气泡的微泡结构，外面有着起稳定作用的壳。
UCA作为血池造影剂起作用。
它们强烈地增强超声的背向散射，因此在评估血管里的血流时有助于增强血液的回声。
Levovist含有空气, SonoVue (六氟化硫) 和Optison (八氟丙烷) 含有改善微泡稳定性的低溶解度气体。
微泡的评估通常需要特定的造影成像方法。
特定的造影成像方法一般基于从组织中去除和/或分离出线性超声信号，并利用微泡产生的非线性回波。
[7-10]微泡产生的非线性信号基于两种不同的机理:•低声压条件下微泡振动产生非线性信号，使微泡破裂最少。
•微泡破裂产生高能量、宽带的非线性信号。
非线性的谐波超声信号也可以在组织本身中产生，原因是在组织中传播时声波的变形。
来源于组织的谐波信号的强度由MI的设置决定（=机械指数，和声压相关）。
采用含有空气微泡UCA的超声成像(例如Levovist®)会导致微泡破裂，因为这些造影剂对声压的抵抗能力低。
因此必须采用低帧频间歇成像，让微泡重新充填到血管中来。
另一种可能的方法是使用快速扫查技术，对储存的数字电影回放进行离线回顾。
低溶解度气体UCA (例如SonoVue®, Optison®)的特点是，它们既有稳定性的改善，又在低声压时有令人满意的谐振行为。
这使得在低机械指数时，进行最低限度微泡破裂的特定超声造影成为可能，并可以在数分钟内对动态增强类型进行实时研究。
低机械指数技术进一步导致了组织信号的有效抑制，因为使用低声压时，来自组织的非线性信号很低。
[9-11].总之，SonoVue® 和Optison® 采用低机械指数成像可以进行实时超声造影，Levovist®则进行高机械指数的间歇超声造影。
1.3.2. 设备和技术要求尽管微泡偶尔被用来增强传统多普勒信号，但几乎所有当今的造影应用需要特定的造影成像模式。
见附录2里的说明1.4. 研究者的培训EFSUMB 对在欧洲进行医学超声业务的人员有三个水平的最低培训要求。
大多数超声造影检查需要第二和第三水平的人员来进行。
.建议那些希望进行超声造影的人员通过观察在本领域颇有造诣的科室进行造影研究来得到相关的经验。
他们也应该和相关的设备制造商讨论，来确认自己的设备经过优化，适合进行造影检查。
在自己的科室里进行足够数量的造影检查，并观察各种类型病理过程来获得并保持技巧，这一点很重要。
业务人员需要有使用造影剂的能力、熟悉任何禁忌症，并能够在自己国家医学和法律框架里处理任何可能的副作用。
1.5. 安全考虑一般来说，超声造影剂极为安全，副作用发生率很低。
它们没有肾毒性和心脏毒性，超敏和过敏反应的发生率比当今的X线或者MR造影剂低得多。
在使用前不必进行肾功能的实验室检查。
UCA在妊娠中的应用没有得到许可，在一些国家哺乳属于使用禁忌。
在理论上有这样的可能性，即诊断性超声和超声造影剂的相互作用会产生生物效应。
小动物模型的数据表明，当含气组织受到声束照射时会发生微血管破裂。
这在一些特殊情况下是一个潜在的安全问题，这样的血管损伤在临床上很重要，如眼球超声和没有完整颅骨的大脑。
另外有报道在心超检查时，采用高机械指数收缩末触发时会产生室性早搏。
机械指数在屏幕上提供了一个尽管粗略但是十分有用的指标，来提示非产热效应的潜在可能。
非产热生物效应的潜在可能存在于所有的模式中，包括传统的二维和三维方法。
在人体使用超声造影剂带来的潜在临床益处和相应不利的生物效应的理论可能性之间，使用者应该做出平衡。
一些一般性的建议是:1.5.1. 在一些组织使用UCA会损害微血管并引起严重临床后果时要小心，例如在无颅骨的大脑、眼睛和新生儿。
1.5.2. 研究者应该知道在心脏造影时，使用高机械指数收缩末期触发时引起室性早搏的可能性，并采取适当的预防措施。
1.5.3. 在所有的诊断性超声步骤中，操作者应该注意，通过谨慎的调节来使显示的热力学指数保持在较低水平，并避免不当的检查时间过长。
1.5.4. 在进行体外冲击波疗法前24小时应避免使用造影剂。
局灶性肝脏病变(FLL)在大多数影像中心，超声是病人有已知的或者可疑的局灶性肝病时的首选检查方法，以确定FLL的性质（通过它们的超声特性、数目、大小和位置）或尽可能排除FLL的存在。
另外，超声成像常常在超声筛查或者检查肝脏以外病变时偶然发现肝脏病变的存在。
一旦病灶被发现，最重要的问题常常是良恶性的鉴别。
但是，因为使用非增强超声来对FLL的探测和定征受到灰阶方法和大血管血流显示的限制，非增强超声的灵敏度和特异性一般不如动态螺旋CT（多探测器）和MRI，后两种方法可以采用对比增强的方法来对FLL进行更好的显示和鉴别诊断。
建立在整个血管相特征性增强类型的基础上，肝脏的CEUS和非增强超声比，前者可以清晰地改善FLL的鉴别诊断和探测，和其它明确的放射成像方法如CECT或者CEMRI相比，有着很好的诊断一致性。
下面有关超声造影剂在局灶性肝病的探测和鉴别诊断方面应用，以及在局部消融治疗效果监测方面的建议，代表了由一些专家（见上面的名单）撰稿、由欧洲医学和生物学超声协会联盟(EFSUMB)发表的共同意见。
2. 局灶性肝病的鉴别诊断2.1. 背景由于肝脏组织有着肝动脉(25-30 %)和门静脉(70-75 %)的双重血供，使用造影增强超声可以定义并观察到三个血管时相。
肝动脉单独供血所致的组织增强常常在外周静脉注射后10-20秒钟开始，持续约10-15秒钟。