2. 本表请使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔或水性笔填写。
住院病人真实信息信息登记表
修改日期 科室
住院号
姓名
出生日 性 年 入院时 期 别龄 间
身份证号码
主管医生
更改信息 项目
（）
（）更改后信 息
修改原因
资料接受人 签名（患者信 息更改申请 表）
提供错误信息理由及承诺： 患
方
本人承诺所提供信息及材料属实，否则愿意自行承担一切法律责任及后果，特此声明！
填 □患者
□代理人 □监护人 签名：
与患者关系
写 身份证号码
日期： 年 月 日
附件：户口本或身份证等有效证明。
该患者于
年
月
科 室
□门、急诊号/□住院号为：
填 更正信息申请。如不同意，理由：
日在我院 □门、急诊/□ 。以上情况属实，□ 同意
紫阳县人民医院患者个人信息变更表
（住院）
入院时提供的信息（请在需更改项目“□”内打“√”）
姓名：
□性别：
□出生日期：
□年龄：
□身份证号：
□住址：
□其他：
□民族 ：
要求将入院时提供的信息更正为：（请在需更改项目“□”内打“√”）
姓名：
□性别：
□出生日期：
□年龄： □民族 ：
□身份证号：
□住址：
□其他：
写 经治医师签名：
科负责人签名：
日期：
医务科科意见：
病区诊治， □ 不同意 患者
年月日
签名（盖章）： 质控科科意见：
日期：
年月日
签名（盖章）：
日期：
年月日
信息科签名：
日期：Biblioteka 年月日注：1. 因病历资料信息不能更改，故此表原件及身份证明材料与病历资料一起归档保存，我院仅提供该申请 表复印件作为患者办理医保、新农合、保险报销等的附加证明材料。信息科负责患者入院信息的更改。