年 月 日
监理单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）：
县（市、区）安全监管局意见
负责人（签字）：承办机关（盖章）
年月日
市安全监管局意见
负责人（签字）：承办机关（盖章）
年月日
注：市、县（市、区）安全监管局接收企业申请后，应到现场核实是否具备试生产（使用）条件，并将监管意见如实填入本表内，如填写不下，可另附页。
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：
主要负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
设计单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
一、国家安监总局第45号令第25条规定的文件材料（14项）：
□试生产（使用方案备案表；
□试生产（使用）方案；
□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；
□专家对试生产（使用）方案的审查意见；
□安全设施设计重大变更情况的报告；
□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；
□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；
□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
二、安徽省安监局皖安监化〔2012〕34号文规定的文件材料：
□消防验收意见书
□特种设备检测合格材料
□市、县（市、区）安监局现场核查监管意见
市、县（市、区）安全监管局现场核查监管意见
□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；
□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；
□建设项目质量监督手续（复制件）；
□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；
□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；
□劳动防护用品配备情况说明；
负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
施工单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人：（签字） （加盖公章处）
（建设项目名称）试生产（使用）方案备案
建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
建设项目所在单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
主要负责人