脑出血的临床治疗
发表时间：2010-08-19T10:53:02.403Z 来源：《中外健康文摘》2010年第14期供稿作者：陈锡斌李金花刘彦龙[导读] 高血压性脑出血多发生于50～70岁，男性多于女性，秋季、冬季、春季易发，夏季发病率相对较低。
陈锡斌李金花刘彦龙（黑龙江省鹤岗矿业集团公司总医院 154100）
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)14-0096-02 【关键词】脑出血治疗
1 临床资料
杜某，女，68岁，主因“突发左侧肢体无力伴头痛、频繁呕吐4小时余”人院。
既往高血压病史10余年，平素不规律口服北京降压0号。
发病时正在厨房干家务，突然出现左侧肢体无力，跌倒在地，随即出现头晕、头痛、恶心、呕吐数次，均为胃内容物。
不伴意识障碍及大小便失禁，无抽搐、发热等症，被急送入院。
入院查体：T 36.2℃，P 60/min Bp 180/110 mmHg，神志呈嗜睡状，无失语。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反应迟钝，双眼球向右侧凝视伴细小震颤。
左侧唇沟变浅，伸舌左偏。
双上肢肌张力较高，左侧上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力I级，四肢腱反射(+)，左侧 Babinskis征(+)。
颈抵抗颏胸两横指，克氏征(+)，布氏征(-)。
头颅CT示：右侧丘脑出血陂入同侧脑室；电解质：钾3.7mmol/L，钠137mmol/L，氯97mmol/L；心电图：偶发室早；血常规：WBC 10.6×109/L，中性粒细胞正常。
诊断：丘脑出血，高血压病3级。
治疗计划：卧床，脱水降颅压，保护胃黏膜，预防感染，改善脑代谢及对症支持治疗。
2 临床表现
高血压性脑出血多发生于50～70岁，男性多于女性，秋季、冬季、春季易发，夏季发病率相对较低。
起病急，往往在数分钟至数小时内病情达到高峰。
发病通常在白天，出血诱因见于剧烈运动、情绪激动、过度劳累、用力排便等，表现为神经功能缺失或减弱的症状体征，常伴明显头痛、呕吐，发病时血压异常升高。
神经系统症状体征因出血部位及出血量不同而异，偏身瘫痪为常见的早期症状。
重症者全脑功能障碍，迅速出现意识障碍、大小便失禁，或可发生脑疝，致呼吸困难、血压不稳，短时间内危及生命。
2.1 中脑出血罕见。
轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征；出血量多时表现为深昏迷，四肢迟缓性瘫痪，可迅速死亡。
2.2 小脑出血占脑出血的10％。
多由小脑齿状核动脉破裂所致。
多数患者起病初期神志清楚或轻度意识障碍，常诉一侧枕后疼痛、眩晕、频繁呕吐，体检可发现水平眼震、颈项强直、病变侧共济失调等；大量出血可在12～24小时内陷于昏迷和脑干受压征象，且易引发枕骨大孔疝而死亡。
2.3 脑叶出血又称为皮质下白质出血，占脑出血的10％。
常由脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。
出血以顶叶最常见，其次为颞叶，枕叶，额叶，也可有多发脑叶出血。
表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及各脑叶受损的相应功能障碍(如顶叶出血可见偏身感觉障碍、空间构象障碍)，抽搐较其他部位出血常见，昏迷较少见。
3 诊断
动态情况下急性起病。
迅速出现偏瘫、失语等神经系统定位体征。
高血压病史，起病时血压异常升高。
起病时有较明显的头痛、呕吐等高颅压症状或持续性意识障碍。
头颅CT示脑实质内高密度病灶。
4 治疗
4.1 急性期治疗
脑出血早期死亡主要原因是脑疝，与继续出血、脑水肿有关，3～5天后死亡原因为各种并发症。
在急性期主要治疗目的是降低病死率，其治疗原则：防止继续出血；控制脑水肿、降低颅内压，必要时外科手术；预防和治疗并发症。
4.1.1 一般治疗
卧床休息，保持安静，防止继续出血。
监测生命体征，注意瞳孔及意识变化。
吸氧，保持呼吸道通畅，必要时吸痰甚至气管切开。
头置冰袋。
体位：血压高时，头部、上半身抬高20°～30°；血压正常时头平位，血压低时宜头低位。
保证营养，若发病3天不能进食者，应鼻饲饮食。
4.1.2 调整血压急性脑出血时血压反应性升高，是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，使用脱水药后，随颅压降低血压直接或间接有所降低。
应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致脑组织低灌注或脑梗死，但持续高血压会使脑水肿恶化。
目前认为调节血压时宜遵循以下原则。
先降颅压，后降血压。
收缩压高于200 mmHg，或舒张压高于105 mmHg时，使用降压药。
降压时应使用作用温和、作用时间短的药，如硝酸甘油、呋塞米、硫酸镁、或口服卡托普利、美托洛尔等。
急性期血压骤降表示病情严重，应给予升压药保证脑的血供。
4.2 恢复期治疗原则
恢复期是指脑部基本病变稳定，脑水肿，颅内高压的临床征象消退，受损的脑功能恢复，此期除了原有的内科治疗外，重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面以及康复治疗。
4.2.1 改善脑循环，促进血肿吸收此期应选用扩血管轻、影响血容量少、作用缓和的药物，开始用低剂量，逐渐增加至治疗量。
4.2.2 康复治疗尤其是偏瘫、失语症等神经功能缺损严重的患者，应尽早开始，由专业的康复师有步骤地进行，才能获得较好的效果，显著减少致残。
参考文献
［1］白天峰，刘宏健.高血压性脑出血术式及手术时机的选择［J］.医学信息,2007.。