安全责任书
尊敬的家长：
为贯彻落实《中小学幼儿园安全管理办法》，保障中小学幼儿园学生的人身安全，现与学生家长落实如下安全责任：
一、根据《安全法制教育大纲》要求：4月11日（农历三月十五）是荡朱庙会，所有学生应到学校上课，学校要求家长督促学生到校上课；
二、经督促，学生家长、学生坚持要求请假的，学生及监护人要写请假条，且签字给学校，如监护人不是父母亲的，学生父母须与班主任电话确认，落实家长监护学生安全责任，在校外发生任何问题，责任自负，概与学校无关；
三、学生在校外的活动（请假期间），家长、监护人一定要采取监护措施，教育学生如何安全活动，保障自己的子女或被监护人的人身安全。

家长签字
西郊中心校初中部
2017年4月10日
请假条
班主任老师：
4月11日（农历三月十五）荡朱庙会，班学生想请假一天。

请假期间，学生的一切安全责任由家长负责，与学校、老师无关。

（请假监护人非学生父母须注明：学生父母与老师电话请假时间为2017年4月日点分。

）
请假人学生：
家长：
2017年4月10日。