减轻、消除、促进 监测并早期发现 患者 护士
3
护
理
计
划
护理目标书写要求
陈述规范：状语+主语+谓语+行为标准
切实可行，具体可侧量
例如：睡眠形态紊乱： 3日内患者主诉夜间连续睡眠达到7小时，醒后精神好。
3
护
理
计
划
护理措施书写要求
完整（评估、护理、医疗、健康教育） 有条理（首优、中优、次优） 针对性强，可实施
7
出
院
指
导
出院指导书写要求
有针对性，一个出院指导，适用一个患者 具体、容易执行 符合患者需要
7
出
院
指
导
出 院 指 导（表七） 1.饮食 饮食类型： 普食 软食 半流食 流食 糖尿病饮食 低盐饮食 高蛋白饮食 高维生素饮食 低蛋白饮食 少渣饮食 低脂饮食 其他 限制饮食： 2.药物 （药名、 药理作用、 用法、 时间、 不良反应、 用药注意事项） 3.日常活动 无限制 活动形式 活动量 限制活动 4.特殊指导 5.如出现下列症状，需及时就医 6.复诊时间 病人/家属签名 指 导 者 签名 教 师 签名 完成日期 年 月 日 地点
通过填空、选择直接填写， 不用特别说明。
病
主观资料
历
解 析
1.简要病史 （1）入院原因：（主诉+简要现病史）
• 患者主诉4个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一核桃大小肿物。局部 无疼痛，皮肤无红肿，无发热，无乳头溢液、溢血。未予诊治。近一个月肿物 增长较快，增至鸡蛋大小，局部出现红肿，并有橘皮样改变，肿块质地硬，边 界不清，与皮肤粘连，尚可推动。遂于我院就诊。门诊乳腺针吸细胞学穿刺提 示右乳癌，为手术治疗收入我科。 • 患者主诉2年前无意中发现右腹股沟区有一直径3cm的包块，质软，长期站 立、行走及咳嗽时突出明显，伴胀痛，平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸 进入阴囊，直径7cm，质软，站立和行走一段时间后突出明显，胀痛感较以前 增强，需平卧才可缓解，平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院，准 备择手术。
有 有 活跃
减弱
消失
2
身
体
评
估
腹腔引流： 无 引 流 胃肠减压： 无 T管引流： 无 胸腔引流： 无 其他： 牵 引 皮肤牵引： 骨牵引 ：
有（颜色：红色 粉红色 浆性 有（颜色：棕色 绿色 有（颜色：棕色 绿色 有（颜色：红色 黄色 褐色 褐色 浆性
其他 其他 其他 其他
量 量 量 量
ml） ml） ml） ml）
1 2 3 4 5 6 7
首 身 护 护 健 疾 出 体 理 理 康 病 院 评 计 记 宣 知 指
页 估 划 录 教 识 导
护理病历内容及解析
1
1
首
一般资料
•入院诊断
页
•姓名、性别、 年龄、 身高、体重、民族、籍贯 、婚姻、 职业、 文化程度、资料来源、入院方式 主要诊断+主要伴随诊断
2
主观资料
其他
皮肤粘膜
色泽： 伤口：
正常 无
异常 （ 黄染 苍白 发绀 ） 有（部位 敷料情况：干燥 渗血 渗液）
2
身
体
评
估
胸部情况
心律： 呼吸节律： 胸部压痛： 乳腺： 乳头凹陷： 乳头溢液： 乳房结节：
规则 规则 无 乳房对称： 是 否 是 否 是 否
不规则 不规则 有 是 否
腹部情况
腹胀： 无 腹膜刺激征： 无 肠鸣音： 正常
2
身 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 胸部情况 腹部情况 引流 牵引 其他异常 体征
体
评
估 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 胸部 腹部 其他异常 体征
外 科
内 科
2
身
体
评
估
生命体征
T 营养： 面容： 表情： 体位：
℃
P 良好 正常 自如 自主
次/分
R
次/分
BP
mmHg
一般状况
中等 不良 恶病质 急性病容 慢性病容 其他 痛苦 焦虑 恐惧 淡漠 被动 强迫
•简要病史 ：入院原因、既往疾病史、用药史、过敏史、家族史、嗜好、月经生育史 •生活状况及自理程度 ：饮食、饮水、大便、小便、睡眠情况 •心理社会状况：人格类型、精神情绪，对疾病认识、医疗费用支付、其他状态
3
客观资料-辅助检查
•实验室检查 、 影像学检查 、 超声 、 ECG 、 其他
病
一般资料
历
排 序 合 理
实习护生病历书写要求
3
护
理
计
划
Problem 健康问题
Etiology 相关因素
SymptomSigns 症状或体征
现存问题 PSE 现存问题 PSE 高危问题 PE 高危问题 PE 医护合作问题 PC 医护合作问题 PC
实习护生病历书写要求
护理诊断与医护合作性问题的区别
内容 决定治疗者 护理措施原则 护理目标主语 护理诊断 护理人员 医护合作性问题 医生护士合作处理
病
主观资料
1.简要病史
历
解 析
（4）过敏史 无 有√ 药物 食物 其他
青霉素 皮试阳性 海鲜过敏 全身荨麻疹 花粉过敏 球结膜充血、水肿
药物
杜冷丁
恶心呕吐（不良反应）
病
主观资料
1.简要病史 （5）家族史
历
解 析
无 有 √ 高血压、父亲患者有高血压高血压、
患着为乳腺癌，母亲因肺癌去世？ 患者是糖尿病，儿子也得了二型糖尿病？ 我母亲有失眠症，我也出现这种症状？
睡眠形态紊乱：第一天患者睡眠情况与评价 疼痛：缓解与否，减轻或者消失 医嘱：止吐药，护理记录的止吐效果
5
项目 入院指导 病因诱因 临床表现 主要治疗 用药指导 术前指导 术后指导 饮食指导 相关检查 管路指导 休息指导 疾病预防 自我调节 褥疮预防 母乳喂养 造口指导 功能锻炼 出院指导 其他指导
反应病人病情变化过程和规律 反应病人病情变化过程和规律
反应护士护理活动和健康教育情况 反应护士护理活动和健康教育情况
格式符合书写要求，且具有连续性 格式符合书写要求，且具有连续性
运用护理程序，书写一份完整护理病历，是工作内容之一，也是工作能力的体现
实习护生护理病历的内容
实习护生病历书写要求
护理病历内容
健
康
宣
教
实施/评价日期 签名
主要内容 对象 学习能力 教育方式 教育效果
健康宣教书写要求
阅读文献，拓宽知识 语言规范
对象：患者/患者及家属 教育方式：口述/食物模型/示范 教育效果：患者理解并配合/患者依从性差
6
项目
疾
病
知
识
内容
病因及病理生理变化 临床症状及特殊体征 药物或手术治疗原则 内容需药查阅相关文献，获取知识 针对性强，不要照本宣科
提
示
1 2 3 4
首页的科别、病室、住院号、入院时间 每页的患者姓名、科室、床号、住院号 病人及家属的签字 指导者、教师的签字
既往 量 种类 其他 ml/日 白水/淡茶水/碳酸饮料 鼻饲 生病后 ml/日
病
主观资料
历
解 析
2.生活状况及自理程度 （3）大便情况
既往 次数 性状 颜色 其他 次/日 成形软便/球形硬便 水样便/不成形稀便 黄褐色/棕色 便秘/排便困难/ 里急后重 陶土便/柏油样便 黑色 结肠造口/回肠造口 生病后
病
主观资料
历
解 析
2.生活状况及自理程度 （4）小便情况 既往 次数 颜色 量 尿管 其他 次/日 淡黄色清亮 /日 无 尿频/急/痛/ 排尿困难/膀胱造瘘 生病后 次/日 黄色浑浊/血尿 /日 有 24/3留置尿管/ 持续膀胱冲洗状态
病
主观资料
历
解 析
2.生活状况及自理程度 （5）睡眠情况
既往 时间 质量 药物 其他 小时/日 连续 无 无 生病后 小时/日 间断 安定/艾司唑仑 多梦/易醒/入睡困难
无 无
有（部位 有 （部位
末梢血运： 是 否） 末梢血运：是 否 ）
2
身
体
评
估
其他异常体征
护理查体
补充添加
顺序术语
3
护
理
计
划
住院号
护 理 计 划 单（表3） 姓名 床号
日期 时间
护理 诊断
诊断 依据
预期 目标
护理 措施
措施 依据
评价 日期 时间
签名
3
护
理
计
划
全 面
正 确
针 对 性
P E S
陈 述 规 范
病
主观资料
1.简要病史
历
解 析
（2）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无 有√ 高血压病史5年，最高达180/110mmHg，长期规律服用降压药，血压控制在 120/80mmHg （3）用药史 （长期用药史，目前用药情况） 无 有√ （药名 剂量 用法） 拜新同 30mg 口服 qd ； 络活喜5mg口服 qd。
患者为在职干部，入后能够适应病人角色，无住院顾虑，适应医院环境， 对疾病治疗有信 心，无宗教信仰，与家人和睦，同事、邻里关系融洽。
1
首
页பைடு நூலகம்
客观资料-辅助检查
实验室检查 、 影像学检查 、 超声 、 ECG 、 其他
1、主要为对诊断、治疗、护理有影响的阳性结果 2、要求动态评估，可能是相同化验的不同结果 3、注明日期，项目名称
解 析
姓名： 王** 性别：男 女√ 年龄： 57 岁 身高： 165 cm 体重： 70 kg 民族： 汉 籍贯： 北京 婚姻：已√ 未 离 丧 职业 教师 文化程度：文盲 小学 中学√ 大学 资料来源：病人√ 家属 其他 入院方式：步行√ 扶行 轮椅 平车 入院诊断： 右乳癌（T3M2N0） 高血压 心脏病 右腹股沟斜疝 糖尿病