肺结核患者健康管理服务规范
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内容
肺结核患者健康管理服务规范（第三版） 工作中存在的问题
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肺结核患者健康管理服务规范
一、服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者
二、服务内容 1.筛查及推介转诊
2.随访管理 3.追踪
三、服务要求
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服务内容
筛查及推介转诊
1.发现肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础 上，填写“双向转诊单”，推荐其到结核病定 点医疗机构进行结核病检查。
2.原则上不允许有自服药。因患者原因自服药 的，医生要加强随访，频次不低于对家属督导 患者的频次
3.肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专 业机构的培训和技术指导
4.患者服药后，督导人员按上级专业机构的要 求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录
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卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服 药情况。患者完成疗程后，要将“肺结核患者 治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡” 交上级专业机构留存
以上填写3种表格：肺结核患者第一次入户随 访记录表、肺结核患者治疗记录卡（或耐多药 肺结核患者服药卡）、肺结核患者随访服务记 录表
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第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）接到上级机构管理肺结核患者通知单后， 72小时内访视患者（完成6件事）
（1）确定督导人员：医务人员（村医） 家属（培训）
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二、对随访表内容理解不到位
1.初治及复治患者化疗方案理解不到位（ 初治 2HRZE/4HR、复治2HRZES/6HRE）
2.治疗时长理解不到位（初治6个月、复治8 个月）
3.药品剂型理解不到位（固定剂量复合制剂 FDC）
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三、肺结核患者健康管理服务规范内容理解 不到位
1.督导人员的选择（多数为家属督导）
接到上级 机构管理 肺结核患 者通知
72小时内访视患者 1.确定督导人员，优先为医务人员，若为 家属需培训。与患者确定服药地点和服药
时间，告知督导服药人员服药记录卡的填 写方法，提醒患者按时取药和复诊
2.对患者居住环境进行评估，告知患者及 家属做好防护，防止传染
3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传 4.告知患者出现异常时及时就诊 5.填写肺结核患者第一次入户随访记录表 6.72小时内2次访视均未见到患者，将结 果向专业机构报告
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填表说明
1.医生在首次入户访视结核病患者时填写。同 时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐 多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”
2.编号：填写居民健康档案的后8位编码。前 面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体 划分：001-099表示居委会，101-199表示村委 会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表 示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编 制
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4.健康教育及培训的主要内容
（1）肺结核治疗疗程
（2）不规律服药危害
（3）服药方法及药品存放
（4）服药后不良反应及处理
（5）治疗期间复诊查痰
（6）外出期间如何坚持服药
（7）生活习惯及注意事项
（8）密切接触者检查
5.下次随访时间：确定下次随访日期并告知
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督导服药和随访管理
1.督导服药
医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者 进行直接面视下督导服药（医务人员至少每月 记录1次对患者的随访评估结果）
2.随访次数不足（家属督导：初治患者应访 视11次、复治患者应访视13次）
3.随访方式多数为电话随访（要求强化期不 低于2次、继续期不低于4次上门随访）
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四、肺结核患者随访服务记录与实际管理情况 不符
1.漏服药次数不符 2.上门随访次数不符
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5.提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患 者随访服务记录表”，存入患者的健康档案， 并将该信息与上级专业机构共享(复印一份上交）
6.管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出， 要及时向上级专业机构报告
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2017年考核指标
1.肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数 /辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知 基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数 X 100% 肺结核患者管理率≥(90%) 考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人 数；患者健康管理“随访记录表”
家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视
下进行（基层医疗卫生机构要在患者的强化期 或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射 期内每1个月随访1次）
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2. 随访管理 （1）随访评估 （2）分类干预 （3）结案评估
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(1)随访评估
①随访了解患者服药情况（包括服药是 否规律、是否有不良反应、症状变化、其他 疾病状况、用药史和生活方式）。评估是否 存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动 随访转诊情况
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3.生活方式评估：与患者共同制定下次随访目 标
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟 填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支/ 天”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟 量“**支/天”
饮酒：“从不饮酒者”不必填写其他有
关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当 于白酒“XX两”。白酒1两折合葡萄酒4两、 黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两
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2.肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药 的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的 肺结核患者人数 X 100%
指标待定
考核时限：上一个年度
数据来源：管理肺结核患者的随访记录；患者 治疗卡
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工作中存在的问题
一、考核现场资料准备不充分 建议：
1.上级专业机构在通知乡镇卫生院、社区卫 生服务中心（站）一级需管理的病人时，可 先使用电话、邮件、QQ、微信等方式进行通 知，随后补一张肺结核病人治疗管理通知单。
原则上应由医务人员进行督导（耐多药患者 必须由医务人员进行督导） 如果患者居住地距离督导服药点超过1.5 km ，
或者村级医生无法承担督导任务时，可以实 行家庭成员督导或者志愿者督导
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家庭成员督导管理人员条件： 年龄在15岁以上 具备小学及以上文化程度
经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、 提醒复查等职责 志愿者督导管理人员条件： 年龄在18岁以上 具备初中及以上文化程度
• 必须进行接W 触时，患者需佩戴外科口罩。 9
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传 （4）告知患者出现病情加重、严重不良反
应、并发症时，要及时就诊 （5）填写“肺结核患者第一次入户随访记录
表” （6）若72小时内2次访视均未见到患者，则
将结果向上级专业机构报告
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肺结核患者第一次入户随访流程图
其他原因 引起的患 者未按医 嘱服药
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继续督导 服药
好转
立即通知 上级机构 并转诊， 2周内随 访
对患者强 化健康教 育
•告诉所 有接受 管理的 肺结核 患者按 时取药 、服药 、复诊 •出现哪 些异常 时应立 即就诊 •填写随 访服务 记录表
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服务要求
1.在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的 健康管理服务
咳嗽习惯
消毒情况
共同居住 的人员
评估内容
评估后指导
是否具备患者单独居住 在一个卧室的条件

• •
有条件，患者应单独居住在一个卧室
无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处 在下风向）；或头脚睡
患者家中是否能够保持 通风良好
居住房间需定期开窗通风
•南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开 窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不 少于60分钟。
•北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方 向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次， 每次通风时间应不少于60分钟。
是否了解并按照咳嗽礼 仪执行，是否会随地吐 痰
•
• •
咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩 住口鼻。 痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。 也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧
• 有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液
2.一周内进行电话随访，明确是否前去就诊， 督促其及时就医。
3.流程图
辖区内前来就 诊的居民或患
者
发现以下症状或体
征：
1.慢性咳嗽、咳痰≥2
周
2.咯血、血痰
3.低热、盗汗、乏力
、胸闷、胸痛、不
明原因消瘦
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1.推荐其到结核 病定点医疗机构 检查 2.填写转诊单 3.一周内电话随 访
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随访管理 1.第一次入户随访 2.督导服药和随访管理
8.全程服药管理情况：治疗结案时填写
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肺结核患者督导服药与随访管理流程图：
1.检查有无危急 情况 •患者是否有意识 改变？
•是否有呼吸困难 ？
•是否有紫绀？ •是否咯血？ •心悸气急吗？ •胸痛胸闷吗？ •刺激性的干咳吗 ？
•出现少尿无尿吗 ？
•是否有严重的皮 疹？
•是否视物模糊？ •是否皮肤瘙痒、 皮疹 2.其他不能处理 的危险疾病 3.检查有无其他 疾病
经医生培训后，能够履行督导管理患者服药、 提醒复查等职责
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与患者确定服药地点和服药时间 告知督导人员“肺结核患者治疗记录卡”或
“耐多药肺结核患者服药卡”填写方法 提醒患者按时取药和复诊
（2）对患者居住环境进行评估 告诉患者及家属做好防护，防止传染
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患者居住 环境评估 居室分配 情况
居室通风 情况
不能按时服药，要查明原因。若是不良反应 引起的，则转诊，2周内随访；若其他原因， 则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次 数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进 行报告