挡土墙模板安装检验批质量检验记录
编号：
工程名称
单位工程名称
施工单位
分包单位
项目经理
技术负责人
施工工长
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
主要工程数量
验收规范及图号
CJJ1-2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主控项目
施工与质量验收规范的规定
不合格点的实测
偏差值或实测值
应测点数
合格点数
合格率（%）
一般项目
1
允许偏差
相邻两板
表面高差（mm）
刨光模板
≤2
钢模板
不刨光模板
≤4
2
表面
平整度
（mm）
刨光模板
≤3
钢模板
不刨光模板
≤5
3
断面
尺寸
（mm）
宽度
±10
高度
±10
杯槽宽度
+20， 0
4
轴线偏位（mm）
杯槽中心线
≤10
5
杯槽底面高程（支撑面）（mm）
+5，－10
6
预埋ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（mm）
高程
±5
偏位
≤15
平均合格率（％）
施工
单位检查意见
质检员签名：
年 月 日
监理单位验收结论
监理工程师签名：
年 月 日