2019年6月17日4时30分，山东明兴矿业集团有限公司小港煤矿（以下简称小港煤矿）8402采煤工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失141.79万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，由山东煤矿安全监察局鲁中监察分局（以下简称鲁中监察分局）牵头，组织新泰市纪委市监委、应急管理局、公安局、总工会、能源发展服务中心等相关部门，成立了山东明兴矿业集团有限公司小港煤矿“6·17”机电事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及整改防范措施。

一、事故单位概况（一）企业基本情况山东明兴矿业集团有限公司（以下简称明兴集团）位于新泰市翟镇境内，为新泰市属国有企业，现有小港煤矿、羊泉煤矿、汶河煤矿3处煤矿和明兴金属科技、新港实业、华通洗煤厂、正大新型建材等非煤企业。

在职职工4200人。

（二）事故煤矿概况小港煤矿隶属于明兴集团，矿井位于新泰市翟镇境内，1969年2月建设，1979年3月投产，设计生产能力30万吨/年,2010年9月核定生产能力60万吨/年。

矿井在册职工715人，矿井证照齐全，合法有效。

矿井采用立井、斜井及主副暗斜井混合多水平开拓方式。

开采上下限为+50～-750m。

矿井批准开采2、4、6、11、13、15、16煤层，事故调查时开采4、13煤层。

生产水平为-310m水平，生产采区为七采区、八采区，布置两个采煤工作面，分别为71301综采工作面、8402高档普采工作面，采用走向长壁后退式采煤法，71301工作面采用全部垮落法管理采空区顶板，8402工作面采用矸石充填法控制采空区顶板。

布置掘进工作面4个，分别为71501运输巷、71501联络巷、71501轨道巷及8403轨道巷（里）。

劳动组织形式为“三八”作业制。

2018年生产原煤44.62万吨，2019年截止5月31日生产原煤18.5万吨。

矿井为低瓦斯矿井，4、13煤层自然发火等级均为Ⅱ类自燃，4、13煤层煤尘均具有爆炸危险性，4煤层煤尘爆炸性指数为36.04%，13煤层煤尘爆炸性指数为39.08%。

矿井无高温热害，各煤（岩）层均无冲击倾向性。

矿井采用中央分列抽出式通风，主、副立井进风，东风井回风。

地面通风机房安装2台对旋式轴流主通风机，型号为FBCDZ-8-№24型。

矿井通风系统、供电系统、提升运输系统、排水系统等生产系统符合有关规定。

矿井建立了安全监控系统、人员位置监测系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统，各系统运行正常。

（三）事故地点概况8402工作面位于-310m水平八采区4煤层中，该工作面由8402轨道巷、8402中间巷、8402运输巷及切眼构成，工作面倾斜长115m，采高2m。

1.煤层及顶底板情况8402工作面开采4煤层，煤层赋存较稳定，平均厚度2.0m，煤层倾角8o～14o，直接顶为中细砂岩，厚度7～15m；直接底为泥岩或中细砂岩互层，以中细砂岩为主，厚度0.5～2.0m。

2.回采及支护情况采用走向长壁后退式采煤法，高档普采工艺，即采煤机（型号：MG150/345-WDK，截深0.6m）落煤，刮板输送机（型号：SGZ-630/220）运煤，单体液压支柱配合金属铰接顶梁支护顶板，采用“见五回二”支护形式，采空区利用矸石进行充填。

事故调查时工作面至停采线距离为120m。

3.通风方式该工作面采用“一进两回”的通风方式，即轨道巷进风，中间巷（设置调节风窗控制风量）及运输巷回风。

4.现场勘查情况勘查时，8402工作面刮板输送机及运输巷刮板输送机均堆满煤炭，采煤机左滚筒位于工作面刮板输送机机头处，采煤机右滚筒位于工作面煤壁与中间巷交叉口处，距离工作面刮板输送机机头12m。

事故发生在采煤机右滚筒处，滚筒及顶板可见血迹，附近顶板支护完好。

采煤机隔离开关、闭锁按钮、截割部离合器分别处于合、解锁、合状态，采煤机电控箱12个操作按钮均无功能标识，采煤机馈电开关处于停电闭锁状态。

工作面距上出口40m 处有一落差2.5m的逆断层，断层带宽度5m。

见事故现场示意图。

事故现场示意图二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生的经过6月16日夜班，采煤一区跟班副区长李天志组织召开班前会，有23人参加(包括安全员1人、电工1人)，会上强调工作面要抓好工程质量，采煤后要及时支护等安全注意事项；当班队长牛衡做了具体工作分工，要求按照生产计划组织生产。

下井后，发现煤仓已经满仓，无法进行回采作业，李天志安排牛衡重新调整安排工作。

张传进、李化奎等7人进行充填作业，牛衡、路长万等12人更换卸载的支柱、预挂顶梁、准备物料、机头及中间巷剪锚网、断层处打眼、外运支柱及顶梁等工作，采煤机司机刘传良和穆伟2人进行采煤机试运转工作。

约1时30分，副队长路长万带领张光虎到中间巷准备支设超前棚，发现采煤机停靠位置堵住了中间巷门口妨碍运送物料，就安排刮板输送机司机崔洪珠给采煤机送电准备挪动采煤机，同时安排张光虎去准备物料。

崔洪珠给采煤机送电后，路长万对采煤机进行解锁并向下挪动采煤机，随后路长万和张光虎进入中间巷支设超前棚。

约4时20分，路长万、张光虎支设完了超前棚，来到中间巷门口（采煤机右滚筒附近）准备支设临时支柱，路长万安排张光虎准备注液管路及支护材料。

约4时30分，崔洪珠在闭锁采煤机上的刮板输送机急停按钮时误操作了采煤机滚筒启动按钮，将正在滚筒旁的路长万卷入了滚筒，此时，准备物料的张光虎听到路长万喊叫声，回头看到了采煤机滚筒转起来，便通知李天志过来。

李天志赶到后，立即停止采煤机，发现路长万倒在滚筒前，已无生命迹象。

（二）事故抢救过程事故发生后，李天志安排牛衡组织现场人员李作德、张光虎、高敏君等人制作简易担架，运送死者经工作面轨道巷、八采区矸石轨道下山、-310m水平轨道大巷、主暗斜井，7时57分从东风井升井，由矿救护车送到良庄煤矿医院。

带班矿领导总工程师李树宏，安全副矿长穆元良、明兴集团安全总监刘亚生先后赶到现场参与处置工作。

（三）事故报告情况6月17日4时34分，李天志向矿调度室汇报井下8402采煤工作面事故情况。

调度员李善奎接到事故报告后，立即通知值班副矿长鲁效国、党总支书记李鹏、矿长菅庆伟等有关领导。

矿长菅庆伟立即向新泰市能源发展服务中心、鲁中监察分局报告了事故情况。

三、事故原因和性质（一）直接原因1.采煤机处于带电解锁状态，当刮板输送机司机崔洪珠闭锁采煤机上的刮板输送机急停按钮时，误操作了采煤机启动按钮，导致采煤机运转，采煤机滚筒将路长万挤伤致死。

2.路长万违章指挥刮板输送机司机给采煤机送电，本人违章对采煤机进行解锁挪动采煤机，在无人监护和明知采煤机处于解锁状态下违章进入采煤机道。

（二）间接原因1.现场劳动组织不合理。

作业场所分散，各作业地点相对独立，作业时协调沟通不够，路长万在没有征得队长的统一安排下，私自安排采煤机送电、挪动采煤机等工作，没能形成统一组织管理。

2.风险管控及隐患治理措施不落实。

采煤机电控箱12个操作按钮均无功能标识；采煤机风险管控措施中明确规定采煤机的停送电及启动应由采煤机司机操作，而现场由刮板输送机司机、副队长来操作；采煤机长时间（3小时）处于带电、解锁状态的风险无人管控。

3.安全监督检查不到位。

对副队长路长万违章指挥、违章作业行为没有及时发现制止，对采煤机风险管控措施长时间未落实，安全监督检查缺失。

4.职工安全教育不到位。

职工安全意识差，路长万违章指挥刮板输送机司机给采煤机送电，违章对采煤机解锁和挪动采煤机；在无人监护和明知采煤机处于解锁的状态下，违章进入采煤机道。

（三）事故性质经调查分析认定，该事故是一起生产安全责任事故。

（四）事故类别：机电事故。

四、责任划分及处理建议（一）建议给予党纪政纪处分及其他处理的责任人员1.崔洪珠，男，群众，刮板输送机司机，负责工作面刮板输送机运转工作。

违章给采煤机送电，误操作采煤机启动按钮，导致采煤机滚筒转动挤伤致死一人事故，对事故的发生负有直接责任。

依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[1]的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2.路长万，男，群众，副队长，协助队长抓好安全生产工作。

违章指挥刮板输送机司机给采煤机送电，违章对采煤机进行解锁 并挪动采煤机，在无人监护和明知采煤机处于解锁状态下，违章进入采煤机道,对事故的发生负有直接责任。

鉴于在事故中死亡，不再追究责任。

3.牛衡，男，群众，队长，负责当班的安全生产工作。

作业 地点分散，统一组织管理协调不够；风险管控措施不落实，采煤机长时间（3小时）处于带电、解锁状态无人管控，对事故的发生负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第十二条[2]的[1]《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

[2]《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第十二条：国有企业及其工作人员有下列行为之一，导致生产安全事故发生的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级、撤职或者留用察看处分；情节严重的，给予开除处分：（一）对存在的重大安全隐患，未采取有效措施的；（二）违章指挥，强令工人违章冒险作业的；（三）未按规定进行安全生产教育和培训并经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的。

规定，建议给予留用察看处分。

4.李天志，男，群众，采煤一区副区长，负责当班安全生产工作。

在工作中未正确履行职责，工作责任心不强，对当班劳动组织疏于统一协调管理；对现场作业人员违章指挥、违章作业行 为未及时发现和制止；在工作面处于停产整治期间，采煤机长时间处于带电和解锁状态的隐患未及时排除，对事故的发生负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 （监察部、国家安全监管总局令第11号）第十二条的规定，建议 给予撤职处分。

5.靳光峰，男，群众，采煤一区区长，负责采煤一区全面工作。

在工作中未正确履行职责，对职工日常安全教育不到位；风险管控措施及隐患治理措施落实不到位，现场存在违章指挥和违章作业的现象，对事故的发生负有主要责任。

依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第十二条的规定，建议给予撤职处分。