免责协议书

兹有（父亲、母亲、本人）：_________ 身份证号码（护照/通

行证）：，自愿要求参加

___ 。从_____ 年 _____ 月_____ 日至 ______ 年_____ 月 ___ 日止。

本人已完全了解和理解贵公司接待人员所告知的注意事项，并根据对

高龄人群的相关要求，承诺如下：

1、本人以及亲友了解自己的身体情况，适合参加本次旅行并能够完

成此次旅行并按期返回。

2、本人承诺自身身体健康，无可能威胁自身生命和引起严重后果的疾病。如有类似病史自己权衡，一切后果自己负责；如隐瞒病史不报，由此引发的一切后果，由游客本人及家属自行承担，并且如给公司带来损失，由游客和家属对公司进行赔偿。

我已知晓如下内容：

（1）公司所含的意外伤害险不包括自身已患有的急性病和慢

性病急性发作，我已年满55岁，自愿前往参加旅行，如因自身

原因发生意外，后果自己承担。

（2）公司所含的意外伤害险赔付只按保险公司规定理赔范围和

额度赔付，超出部份公司社不承担。

（3）游客在旅行前必须进行健康体检。

3、在旅游过程中，本人放弃禁止高龄人群参加的相应景点或相应活

动权利；若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。

4、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或者其他原因导致不能继续完成行程，需要贵公司协助提前返回、就医等情况发生，本人承担全部责任及发生的全部费用，并且由领队、全陪、全团游客及本人签字！

5、本人已就比承诺告知了亲友并得到他们的同意，本人同意任何单一或全部核实义务。

以上承诺内容是本人及亲友的真实意思表示。对本承诺函的各项条款及本次中可能存在的因地域差异会产生的不良反应

和旅途辛劳程度，贵公司工作人员已充分告知本人及本人亲友，本人及本人亲友已完全理解并自愿承诺。若发生纠纷，以本承诺函为准。

特此承诺！

家属（本人）签字：___________

_____ 年_____ 月____ 日

公司：

______ 年 ____ 月____ 日

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