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2
体温单主要存在的问题
• 二级护理，每周一次 存在多录和少录问 题
• 7大便超过七天全部为零，并且无灌肠记录 • 8早上六点，整体病房未录生命体征。晚20
点漏录呼吸
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3
特护单主要存在的问题
1记录有错别字，包括姓名、药名 2续页页码错误 3特护单记录不全，实际做的多，记得少，如 机械排痰，翻身拍背 吸痰 4新入院病人未记录风险评估，记录内容与实 际不相符。322111
1
1
1
1
法
环
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1
10
夜班
操作不熟练
对设备理解 不到位
白班
未认真交班 人员配合差
办公班
及时处未理转 抄医嘱
工作未按流程漏 项
设备操作复杂
为什么 护理文 件总是 出问题？
无明确参数 调整流程
缺少220V电 源
记录表不完善
测试方法繁琐 调整次数多
排胶位置离 测时闲杂人员多 称量位置远
测试过程精 力不集中
护理文件组第一季度 质控情况
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1
体温单主要存在的问题
• 1新入院患者漏建体温单，漏录体重 • 2 4/日生命体征，如体温超过37°5 （ICU
转出，）次日手术患者 主要存在漏录 • 3出量时间错误，如新入院、手术、ICU转
出 存在不入时间只有数字 • 4漏录术日 • 5体温大于等于38°5未物理降温 • 6血压 特级护理，一级护理，每日两次。
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4
生命体征单主要存在的问题
• 1时间录入错误，如现在是2018年4月记录 是2018年1月。
• 2名字错误，如杜平海→杨平海，付风弟→ 付风第
• 3病人转床文件夹床号未改
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5
ADL主要存在的问题
• 1眉栏内容记录不全，漏“2018”年，住院号 漏“0”
• 2记录内容有涂改
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6
医嘱处理主要存在的问题
法
环
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11
No Image
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12
No Image
谢谢您的观看！
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13
未按正确参考标准
接班人 员未查 看清楚
过于自
未按正确工作流程
信
态度存在侥幸心理把记录当
任务不当责任
工作未按流程漏
为
项
办公未及时处理转抄医嘱 什
么
护
理
文
电脑少想录
件
没电脑 有
老
电脑忘了
是
出
记录 用笔
错
不畅
未上终端设施不
或太
能及时收到确认
畅 材料
参考标 准不清
医嘱
8
楚
谢谢大家
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9
人
1 1
机
1 1
1
料
• 1未按时审核，分解，执行确认医嘱。 • 2一种错误如剂量，用法等，未能发现并且
按常规正确医嘱执行 • 3皮试结果未能正确录入，一般存在的问题
是漏露或者双签字 • 4输血医嘱未双签字
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7
鱼骨图分析
环境
夜间工作难以集中注 意力
小治疗多
急于完 成工作
下班未查看
其他
本班未查 看
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人
病人多重
医生下医嘱嘴急记手录慢 人