消化道出血后…
监测血常规、大便常规
PPI 抗凝、抗血小板力度 PCI：择期或单纯球囊扩
张 支架：BMS或某些DES
监测ECG、心肌酶
及时补充血容量 必要时输血 保证心脏灌注
心梗 & 消化道出血的治疗
血运重建 抗凝抗血小板治疗 PPI及H2RA的使用 输血 内镜检查及治疗 其他治疗措施
氯吡格雷-PPI相互作用并无定论
2009年4月发表于《血栓与止血学》杂志上的一项研究表 明，仅奥美拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，而泮托 拉唑和埃索美拉唑与氯吡格雷联用不会增加再发心梗风险， 相对安全有效 另一项研究也证实，泮托拉唑不会升高急性心梗患者的再 梗死率 FAST-MI研究（注册研究）、3C研究（前瞻性队列研究） 和CREDO研究（事后分析）均提示，PPI并不影响氯吡格雷 疗效
小结
足够重视 AMI + GB 同时评估缺血与出血 识别高危因素 进行风险评估 积极预防 合理、恰当的治疗
权衡利弊
个体化
临床获益 最大化
谢谢
Am J Crit Care 2011;20:218-225
消化道出血合并心梗的发生率
入住ICU的严重消化道出血患者 10~25%发生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高达15~20%
Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41
急性心肌梗死致消化道出血的可能机制
急性心肌梗死
发生大出血时，需要中断或中和抗血小板 和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血 措施控制（I,C）
输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施 。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积>25% 、血红蛋白计数>8g/dL的患者可以考虑使用（I,C）
Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64
心力衰竭、缺血性心 脏病和其他重要伴发 病
上消化道恶性疾病
3分
肝衰竭、肾衰竭 和癌肿播散
上消化道血液潴留， 粘附血凝块血管显露 或喷血
积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危
Gut 1996;38:316–21
特殊情况的出血风险管理
201 1ES C血 栓工 作组 对出 血的 管理 策略
发生小出血不需改变现有的治疗 （I,C）
急性心肌梗死合并消化道出血 的防治策略
病例: 急性心肌梗死伴消化道出血
患者，女性，74岁，因胸痛3小时就诊 ECG：V1~5 ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml 既往：高血压病 血红蛋白108g/L→75g/L，血压 158/98mmHg左右，心率 125bpm
下一步……
棘手！纠结！ PCI？急诊？择期？ 支架？ 抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？ 纠正贫血：输血？ 抑酸：PPI？ 胃镜
4.输血
（ESC）2011年关于《非ST段 抬高型急性冠脉综合症诊断 及治疗指南》：
1.在血流动力学稳定、 HCT﹥25%或血红蛋白﹥7g/L 时，不建议输血治疗 2.血红蛋白目标9~10g/L 3.大量失血患者可同时口服 补铁
5.内镜检查与治疗
急性心肌梗死并发明显消化道出血的患者推荐积极内镜检查，仅仅表现为黑便的急性心肌梗
Rockall再出血和死亡危险性评分
年龄 休克状况
伴发疾病
0分
< 60
无休克（收缩压 >100mmHg，心率 <100次/分
无
内镜诊断
无病变， MalloryWeiss综合征
内镜下出血 无或有黑斑 征象
1分 60-79
心动过速-收缩压 100mmHg，心率 >100次/分
溃疡等其他病变
2分
≥80
低血压-收缩压 <100mmHg， 心率>100次/分
死患者，内镜不作为常规首要检查
Patrick Yachimski， Dig Dis Sci. 2009 April ; 54(4): 701–711
既往冠心病史、低血红蛋白、持续的休克状态为急诊内镜检查并发心肌梗死的高危因素
Ching-Tai Lee， American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 49–52
吡格雷
图1. PCI术后消化道出血的治疗建议。a、支架内血栓高危因素：左室收缩功能下降，糖尿病， 肾功能衰竭，支架长度﹥20mm，近期PCI（金属裸支架植入后3个月之内，药物涂层支架植入1 年之内）。b、消化道继续出血风险：内镜诊断（裸露的血管及新近发生的出血）。
Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009) 36–44
Thrombotic
Bleeding
1.血运重建
紧急介入治疗（<2小时）（IC） 在极高危缺血风险患者（反复发
作心绞痛、引）
早期介入治疗( <24小时 ) （IA） GRACE评分>140或至少伴有一项
高危因素的患者
介入治疗（ <72小时） （IA） 症状反复发作，且合并高危因
1~2周内恢复阿司匹林 出血危及生命——全停
1~2天内恢复氯吡格雷 1~2周内恢复阿司匹林
3.PPI降低氯吡格雷的益处？
2009年1月28日，《加拿大医学 会杂志》在线发表了一项大型研 究显示，氯吡格雷联用PPI增加患 者再梗危险（n=13,636）
2009年3月4日，Ho等在《美国 医学会杂志》（JAMA）发表的 另一项回顾性研究显示，ACS患 者在接受氯吡格雷的同时，服用 PPI会增加因ACS 再次入院的危 险(n=8205 )
Am J Crit Care 2011;20:218-225
预防措施
心肌梗死后…
2011ESC新指南： 既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时
给予质子泵抑制剂(PPIs，最好除外奥美拉唑) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺 旋杆菌阳性，年龄≥65岁，或同时接受抗凝或皮 质激素治疗）(IA)
2011 ESC指南推荐： 评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）
GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236
素糖尿病、肾功能不全、左室功能 减低、既往心肌梗死、PCI、CABG病 史， GRACE评分>109～139分
网络版可下载 /GRACE
2.抗凝抗血小板治疗
抗凝：消化道出血后暂停用 抗血小板：
无活动性出血——不需停 活动性出血——停阿司匹林，继续氯吡格雷
随着ACS抗栓力度增强， 缺血事件↓，而出血并发症↑
Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.
心梗合并消化道出血的发生率
UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、 经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡
Am J Cardiol 2011;108:1704–1709
获益主要来源于——早期明确出血部位，进行内镜下止血治疗， 减少输血需求，对减少因难以控制的出血而进行外科手术几率 为评估再出血提供危险分层依据 为下一步制定抗血小板治疗方案提供指导信息
血流动力学稳定后是关键！
是否存在较高死亡险？
消化道大出血、休克
限制性输血治疗 HGB﹤8g/L才输血
危重患者宽松的输血治疗 输血目标HGB﹥10g/L
质子泵抑制剂 停用抗血小板治疗24小时 24小时之内行内镜检查/治疗
评估停用抗血小板治疗后 支架内血栓的风险a
评估消化道继续出血的风险b
Rockall评分﹤5 继续双重抗血小板
治疗
Rockall评分≧5 停阿司匹林，继续氯吡 格雷争取2周内恢复阿司
匹林
持续消化道出血 停用阿司匹林及氯吡 格雷争取1~2周恢复氯
ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分
CRUSADE出血评分计算器
Circulation 2009;119;1873-1882
ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分
心梗合并消化道出血的危险因素
*
* ≤ 60ml/min/1.73m2
心脏泵衰竭 恶性心律失常
低血压
胃肠道血 流减少
肠系膜动 脉收缩
抗凝抗血小板 药物使用
应激性溃疡
糜烂
溃疡
出血
消化道出血
消化道出血致急性心肌梗死的可能机制
消化道出血
低血容量
交感兴奋
心脏低灌 注
HGB携氧 下降
心动过速 供需失衡
冠脉收缩 斑块破裂
凝血系统激活 血栓形成
心肌梗死
心梗 & 出血的预防
识别高危因素 进行风险评估 采取预防措施