【最新整理，下载后即可编辑】一、医院感染管理制度（一）医院感染管理制度1．建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2．根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3．制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4．加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、ICU、口腔科、手术室、新生儿病房、内镜室、血透室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5．医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6．应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7．医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

（二）医院感染管理委员会成员及职责1.医院感染管理委员会成员主任委员*** 副主任：***委员*** *** ***等秘书***2.医院感染管理委员会职责2.1.依据医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，负责督促、协助医院相关职能部门做好院内感染控制管理规划、方案制订、制度建设和工作计划，并负责审核和监督实施。

2.2.逐步组织构建和制定我院院内感染控制评价体系，负责制定、修改和完善我院院内感染控制评价标准和方法。

2.3.加强院内感染预防和控制教育培训，负责全院性院内感染预防和控制教育培训的规划，并督促感染管理科组织实施。

2.4.负责审核我院院内感染性疾病预防和控制相关流程和规章制度,并监督实施；研究并制订医院感染暴发、不明原因传染性疾病和特殊病原体感染等事件的防控预案。

2.5.根据预防医院感染和卫生学要求，负责对医院整体布局、科室建设基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

2.6.研究并确定本医院的感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

2.7.协助药事管理组和药剂科做好安全和合理用药管理工作，根据我院病原体特点和耐药现状，提出合理使用抗菌药物的指导意见。

2.8.协助做好医院和临床医技科室清洗剂消毒剂、消毒灭菌器械、器具、一次性耗材产品的资质审核工作。

2.9.负责院内感染事件的调查、取证意见，并形成处理意见。

2.10.协助做好医院综合目标管理工作，负责院内感染控制考核标准和办法的实施与完善。

3.会议制度3.1.每年至少召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开（参加会议人员根据需解决问题来确定）。

两次会议一般安排在1月和7月召开，以便总结上一阶段的工作，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

3.2.全体会议至少4/5的委员应参会，扩大会议邀请相关人员参加。

3.3.医院感染管理科负责人与组长商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲的内容逐条落实。

3.4.重要议题或决议需将会议纪要和/或决议提交院办公会审定，一般和/或议题或决议根据内容，传达到医院相关科室、部门、领导和相关人员。

（三）消毒隔离制度1.医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂等非工作场所。

2. 严格执行洗手或者手消毒指征，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。

3.无菌容器、器械、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒或专人专用，耳套一次性使用。

4.病房应定时通风换气，必要时空气消毒。

地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

床头桌、床头、椅子、门把等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。

5. 换下的污衣服应放于指定处,不随处乱丢,不在病房清理，便器每日用后消毒。

6.病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7.灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。

用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁使用过期物品。

8. 进入治疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作规则。

9.一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

10.传染病人应进行预检分诊。

疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理。

11.传染病人要按病种分区隔离，严格探视制度，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。

12. 凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔离，用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，敷料用双层黄色塑料袋放置，防止渗漏。

（四）医务人员职业安全防护制度1.标准预防认定患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，其基本特点为：1.1.既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

1.2.强调双向防护，即防止疾病从患者传至医务人员，又防止疾病由医务人员传至患者。

1.3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

2.标准预防的措施2.1.洗手：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论是否戴手套。

都必须洗手；遇有下列情况必须立即洗手：摘除手套后；接触患者前后；可能污染环境或传播其他人时。

2.2.戴手套：接触患者的上述物质及其污染物品时，接触患者粘膜和非完整性皮肤前均应戴手套；对同一患者及接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。

2.3.上述物质有可能发生喷溅时，应戴护目镜、口罩，并穿防护衣，以防止医护人员皮肤、粘膜和衣服的废染。

2.4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗用品设备用于下一患者前应按规定进行清洁和消毒。

2.5.污染的床单及时处理，防止接触患者的皮肤与粘膜，以防污染衣物及微生物传播。

2.6.锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。

2.7.医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。

2.8.污染环境或不能保持环境卫生的患者应隔离。

3.医护人员的防护要求3.1.基本防护防护对象：在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护、技人员。

着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

凡接触传染病人时要加穿隔离衣。

3.2.加强防护：防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医务人员；传染病流行期的发热门诊，隔离病区等区域的工作人员；转运确诊或疑似为传染病患者的医务人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度加用以下防护用品：隔离衣、外科口罩/N95口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。

3.3.严密防护：防护对象：进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作传染病人尸解的医务人员。

防护要求：在加强防护的基础上全方位防护，应使用面罩、呼吸防护器。

4.防护措施4.1.医务人员定期进行健康体检，必要时进行免疫注射。

4.2.为各科医务人员提供必要的防护用品。

4.3.各类人员均应严格执行医院感染管理制度和医务人员职业安全防护有关规定，掌握自我防护技术，严格遵守操作规程，严格遵守消毒隔离制度，严防违规操作。

4.4. 医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

4.5.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

4.6.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗的护理操作时必须戴双层手套。

4.7.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

4.8.使用后的锐器应当直接放入专用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头，刀片等锐器。

4.9.疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。

4.10.检验科、实验室工作人员要严格执行《检验科、实验室医院感染管理》及国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》有关规定，规范操作，预防和避免发生实验室医院感染。

4.11.处置医疗废物的相关工作人员要掌握医疗废物分类、收集、运送、暂存、转送等相关工作流程和要求，在分类收集医疗废物过程中严格安全防护，衣帽整洁，接触血液、体液和被污染的医疗废物前戴手套；处置医疗废物后应认真洗手，必要时手消毒。

4.12.医疗废物暂贮地工作人员必须按规定穿着工作衣、工作裤、胶鞋（靴），戴口罩、手套，必要时戴防护眼镜等，不得无防护上岗。

4.13.工作人员因不慎发生锐器伤等职业暴露时应立即按规定进行紧急处理，并及时汇报院感科并填写职业暴露登记表在院感科存档，必要时由医务科组织专家进行评估，酌情进行预防和治疗。

预防和治疗由院感科负责落实。

（五）职业暴露防护应急处理程序和报告制度1.职业暴露的概念：职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒等病毒感染者或病人的血液、体液（羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑液、阴道分泌物等）污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。

2.发生职业暴露的处理措施2.1.局部紧急处理2.1.1.医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：2.1.2.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2.1.3.如有伤口，应当在伤口旁端（从近心端向远心端）轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗（冲洗时间大概为5分钟），禁止进行伤口的局部挤压。

2.1.4.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净；眼睛受到血液或其它体液喷溅时，用生理盐水冲洗，严禁揉搓眼睛和应用眼药水滴眼（以上操作会扩张血管，增加进入血液的病毒量）。