其他类 4.2
个体工商户营业执照颁发及归档记录表
注册号：名称
经营者
核准日期
发照情况正本□副本□（）份
领取人
签字
发
照
人
签字日期日期电话备注归档日期归档人
归
档
情
况
备注
个体工商户开业登记审核表名称
经营者
姓名身份证号码住所
邮政编码联系电话
组成形式个人经营□家庭经营□
经营范围
经营场所
从业人员（人）资金数额（万元）
受
理
意见受理人员签名：
年月日
核
准
意
见核准人员签名：
年月日准予设立登记通知书文号
营业执照注册号
归档日期
个体工商户党建情况统计表
个体工商户名称（公章）：
注册号：
党员人数（含预备党员）
经营者
是否党员
党组织建制
党组织组建
方式
党组织
组建
时间
经营者
是否
党组织
书记是否
党
委
党
总
支
党
支
部
未
组
建
单
独
组
建
联
合
组
建
其
他
是否
填报人：填报时间：
填表说明：
1．本表填写对象个体工商户，个体工商户应在在登记、验照中向工商部门提交本表。

2．“党员人数（含预备党员）”一栏请根据实际情况填写数字，没有的填写“0”；“党组织建制”、“党组织组建方式”、“经营者是否党员”和“经营者是否党组织书记”，请根据实际情况在相应空格打“√”，每项均为单选；“党组织组建时间”请填写具体
时间“年、月、日”。

3．若“党员人数（含预备党员）”一栏填写“0”的，则表内其他栏目则不必填写；
若“党组织建制”一项选择了“未建立”，则“党组织组建方式”、“党组织组建时间”
和“经营者是否党组织书记”不用填选；若“经营者是否党员”一栏勾选了“否”，
则“经营者是否党组织书记”一栏无需填选。

个体工商户党建情况统计表
字号名称
注册号从业人数人经营地址联系电话
经营者联系地址联系电话
经营者姓名
是否中共党员
□是□否
是否党组织书记
□是□否党组织基本信息
党组织建制情况□已建党委□已建党总支□已建党支部□其他党组织组建方式□单独组建□联合组建□其他
是否2010年度组建党组织□是□否
党员（预备党员）
人数
人
上级党组织名称党组织代码
党组织关系隶属
情况
□区（县）□市级以上开发区□中央□其他
填表说明：
1、填写要求：在□中打“√”，在空格处填写文字或数字，党员人数可填“0”。

2、从业人数：参加经营活动的所有人员，包括个体经营者本人、参加经营活动的家庭成员、
帮手和学徒的总人数。

3、党组织组建方式：单独组建指较大规模的个体工商户有三名以上党员，单独建立支部并
能开展组织活动；联合组建指个体工商户有党员，但不具备单独建立党的基层组织，联
合其他个体工商户共同成立支部，并能开展组织活动；其他指个体工商户既非单独，也
非联合建立党的基层组织，采取依托、委托、挂靠其他社会组织、经济组织、乡镇社区
居委会等，将其党员纳入组织管理和活动的方式。

4、党组织代码：代码最长为15位数。

每个基层党组织对应一个组织代码，如不明确，可
以向上级党组织咨询。

5、上级党组织名称：指按照党组织隶属关系，填表单位党组织的上一级党组织名称。

河南省工商行政管理局
个体工商户名称预先核准申请书
申请名称
备选名称
（请选用不同的字号）
经营者
姓名
联系电话
经营范围
经营场所
（经营者身份证复印件粘贴处）
经营者签名：
年月日申请类1.2 （共2页）
个体工商户开业登记申请书
名称
备选名称（请选用不同字号）1.
2.
经营者姓名性别
照片
粘贴处身份证号码
住所
邮政编码联系电话
电子邮箱
政治面貌民族
文化程度职业状况
组成形式个人经营□
家庭经营□
参加经营的
家庭成员姓名
及身份证号码
经营范围
经营场所
从业人员（人）资金数额（万元）
本人依照《个体工商户条例》申请登记为个体工商户，提交文件材料真实有效。

谨对真实性承担责任。

经营者签名：
年月日。