人伤理赔实务标准化操作流程
总司理赔管理部 人伤法务处 李成烈
2 0 1 9 理赔大学堂第三课
人伤理赔流程标准化操作
主讲人 李成烈 2019年6月
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恒邦保险理赔实务 人伤标准化

一、前期医勘调查
1.调查前准备
①核对保单、核实保险责任 ②收集伤者信息，联系方式、姓名、医院、科室 、床位等 ③检查工具：相机、人伤查勘日志、人伤询问笔录 、印泥、名片、人身伤亡损失调解协议、打款委托 书等
三、人伤调解规范化动作
人伤快赔
人伤现场一次性调解（注：3000元人伤损失权限内） 拍摄伤者身份证、伤情外貌远近照片、赔款支付交接照
片、赔款凭证（收条），签署人身伤亡损失调解协议，并在 事故发生后48小时内完成人伤定损任务
超3000元人伤损失案件调解上报流程
A．人伤相关资料的上传。人伤资料上传要有一定的归类及上传顺序，如医 疗费票据（医疗费票据要求每张发票按顺序编号并备注票据金额并核对伤者姓 名及治疗时间是否吻合）、住院用药清单、门诊病例、诊断证明、入院记录、 出院记录、手术记录、相关的影像检查报告单、伤情对应的影像片子、交通费 发票、误工、护理等相关的证据证明材料、相关走访调查核实情况照片、走访 调查报告等等
D．相关协议签署后上传易保系统并完成人伤定损任务环节。
四、人伤各项费用审核标准
人伤各项费用审核标准
依据：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件
适用法律若干问题的解释》
种类：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费
、住院伙食补助费、必要的营养费，残疾赔偿金、残疾 辅助器具费、被扶养人生活费，康复费、后续治疗费， 丧葬费、死亡补偿费、处理事故人员误工费，以及精神 抚慰金。
2.门诊医勘调查要求
门诊案件：了解伤者治疗所在医院，病历资料，实际医药 费，既往病史，工作情况及工资标准，询问事故经过便于初 判事故责任，收集身份证，填写人伤查勘日志，外伤部位的 远近照片拍摄体现 需特别关注的伤情类别：
1、牙齿损伤 2、颜面部挫裂伤
3、住院案件医勘调查要求
收集医院和伤者基本信息以及联系方式 了解并记录伤者创伤及诊疗信息 了解伤者的既往病史 收集误工相关信息 收集护理相关信息 了解后续是否存在续医情况 了解伤者是否可能涉及伤残 了解伤者户籍、家庭关系和居住信息
此类伤情主要要求复勘踝关节活动度，踝部活动度 分解动作为以下几点：1、背屈（30°） 2、跖屈 （50°）内翻外翻（30°）
赔偿标准调查
固定农村标准的有效动作： 1、笔录固定，笔录要有伤者的签字及手印，如果伤者近亲属
在场要求双人签字摁手印 2、调查录音录像辅助证据，要求谈话询问录像前表明调查
人员公司员工身份，并要询问被谈话人身份、居住情况、与伤 者的关系等。
死亡案件现场已撤离，要求走访交警处理部 门调取现场照片，核实案件真实性，核实死者死 亡大概原因，调取死者户籍、工作信息并核实死 者的被扶养人关系及家庭成员关系情况，并第一 时间实地走访户籍、工作地调查核实固定赔偿标 准
二、中后期走访调查
伤残调查
交通事故常见可能涉及十级伤残的伤情复勘调查要点： A.面部疤痕及色素沉着，面部疤痕长度达到10厘米以上、色素沉
医疗费
医疗费：是指道路交通事故发生后，由于造成一定的人 身伤害，为恢复健康需要，就医诊治所必须的费用。
医疗费赔偿金额=医疗费用总额-不合理
不合理： ☆医保范围外的(医药费的审核主要依据国家劳动和社 会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品 目录的通知》 ☆非外伤用药
误工费
《司法解释》规定：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收 入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人 不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相 同或者相近行业上一年度职工的平均工资计。
人伤医院查勘—人伤合影
人伤医院查勘-调查日志
医勘遇到的常见特殊情况处理
伤者或死者家属不配合医勘：首先要予以理解，事故后伤者和死者家属
的情绪比较激动，这个时候调查人员前期电话沟通过程中的引导非常重要 ，要摆明我们拜访的立场是为了查清事实并尽早赔钱
重症监护病房：伤者在ICU进行治疗，我司调查人员通常无法进行拍照 ，此时可以与伤者家属沟通，可以用预付交强险抢救医药费用而进行伤情 核实为由，说服医院及患者家属同意让我司进行调查，或者由伤者家属或 ICU病房护士代为拍照，如果以上方法均无法进行，则在重症监护室门口进 行合影拍照并上传情况说明无法拍摄照片原因并跟踪伤者何时转为普通病 房后再完善医勘相关材料收集，但前期要立即完善询问笔录相关内容的详 细记录并签字摁手印，保留第一时间谈话询问笔录证据
3、村、居委会出具的长期务农证明 城镇赔偿标准的调查切入点：
1、伤者的经常居住地为城镇且居住满一年以上 2、伤者的收入来源于非农业收入
在一般人伤案件中，伤者证实本人的经常居住地需
要提供以下几项材料：
A.伤者在当地工作所签订的劳动合同（满一年以上） B.伤者在当地学习学校的学籍证明（满一年以上） C.伤者在当地的房屋购置或房屋租赁合同（满一年以上） D.伤者在城镇居住满一年以上的暂住证 注：如果无法提供上述材料的，可提供居住地所产生的水电费收据， 物业管理费发票等证明材料予以证明伤者在城镇范围内居住满一年以 上，我司对其上述提供的证据要调查核实
F.肘部损伤（伤情类型：尺骨鹰嘴骨折，桡骨小头骨折，肱骨髁 骨折）
此类伤情主要要求复勘肘部关节活动度，肘部活动度分解 动作为以下几点：1，屈曲（150） 2，伸直（10）3，内旋（80） 4 ，外旋（80）
H.腕部损伤（尺 桡骨远端骨折、桡骨 远端粉碎性骨折、尺 桡关节脱位）
此类伤情主 要要求复勘腕部关节 活动度，腕部活动度 分解动作为以下几点： 1，掌屈（80） 2， 背屈（70） 3，尺偏 （30） 桡偏（20）
着面积达到10平方厘米以上 此类伤情要求前期医勘固定伤者面部损伤位置及长度、面积大小
，后期复勘测量，并核实与前期复勘是否位置一致，长度及面积大 小是否吻合
B.头部损伤（伤情类型：创伤性蛛网膜下腔、硬膜下血肿、脑挫 裂伤、颅内血肿）
此类伤情要求复勘调查录像询问伤者恢复情况，与其交流核实是 否存在情感、智能下降，询问伤者目前是否遗留相应的头晕、头痛 及记忆力减退的相关神经症状。谈话技巧可选择询问事故经过、相 关治疗情况及其家庭关系等等一系列常规问题。
针对当地司法环境下人伤案件中普遍存在的农村居民在城镇从事建筑等 相关非正规工作岗位且无相关劳动合同的情况下我司如何介入调查其真 实性？
1、伤者户籍居住地的实地询问走访，询问附件村民及居委会 领导核实伤者的收入情况及所从事的行业
2、伤者家中走访核实伤者家中是否有从事其相关工作工种 的相应的工具 3、伤者每日工作的考勤计工记录本以核实其年平均工作天 数，核实其是否长期从事非农工作 4、相应的包工头老板走访核实并寻找其年底最终结算工资 的依据 5、询问其是否有共同工作的工友，取得工友姓名及联系方 式并核实是否属实
手术治疗：包括跨越多个椎体的内固定植入 术，也包括为恢复被压缩椎体高度而实施的充 填治疗（可以是微创），但不包括小针刀等治 疗手段
E.肩部损伤（伤情类型：肩锁关节脱位、锁骨中远端粉碎性骨折 、肩关节脱位、肩胛骨骨折、肩袖损伤、肱骨近端骨折等）活动度 丧失25%以上可评残
此类伤情主要要求复勘肩关节活动度，肩关节活动度：1、前 屈上举（170 ） 2、后伸（40）3、外展上举（170）4、内收（40） 5、水平内旋（90）6、水平外旋（90）7、贴臂内旋（70）8、贴臂 外旋（60）
人伤医院查勘—医院大门
人伤医院查勘—住院部科室、病房号
人伤医院查勘—住院床头卡
人伤医院查勘—门诊病历、住院病历
人伤医院查勘—身份户籍
人伤医院查勘—伤者全貌
人伤医院查勘—受伤部位(拍摄前征求伤者或家属同意)
人伤医院查勘-影像片子（头颅CT）
人伤医院查勘-影像片子（三维重建）
人伤医院查勘-影像片子（X线）
伤者家属要求我司调查人员现场给付医药费：在医勘调查中有时候会遇
到被伤者家属包围要拿钱治病的情况，遇到此种情况首先不要慌张，摆明 我司立场，并告知保险公司可以垫付交强险抢救医疗费，但需要调查结束 及相关单证齐全后审批同意后方可汇款至医院伤者的账户，及时脱身，避 免矛盾扩大
一、死亡案件查勘
现场报案死亡案件要求第一时间现场查勘， 拍摄现场远近照片，明确死者及标的车位置，核 实死者身份属性（三者还是本车人员），准确拍 摄碰撞痕迹，初步预估事故责任情况
I.髋部损伤（髋臼骨折、股骨 上端骨折、股骨颈骨折、股骨粗 隆间骨折）
此类伤情主要要求复勘髋关 节活动度，髋部活动度分解动 作为以下几点： 1、前屈（135°） 2、后伸（15°） 3、内收（45°） 4、外展（45°） 5、内旋（45°） 6、外旋（45°）
J.膝部损伤（半月板 损伤，韧带挫伤、撕裂伤、 断裂，胫骨平台骨折，胫 骨髁间隆突骨折）
③受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制 残疾辅助器具的情况确定护理级别。
误区1：住院就给护理，骨折就给护理？
《法释》规定：“受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程 度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。” 所谓护理依赖 是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理，生活自理范围 主要包括以下五项：（1）进食；（2）翻身；（3）大小便；（4） 穿衣、洗漱；（5）自我移动。护理依赖的程度分三级，上述五项均 需护理者为完全护理依赖，五项中有三项需要护理者为大部分护理 依赖，五项中有一项需要护理者为部分护理依赖，一般认为完全护 理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理，部分护理依赖者可以给 予护理。也就是说，我们可以根据受害人的护理依赖程度来确定是 否确实需要护理！
C.颈部损伤（伤情类型：枢椎齿状突骨折、颈椎粉碎 性骨折、颈椎椎体骨折或附件骨折4处以上）