临时救助申请书 (样本）
峨边彝族自治县XXX乡镇：
我的名字叫XXX,峨边彝族自治县XXX乡(镇)XXX村（居）第X组人. 身份证号码：511132XXXXX。

家中共同生活成员为X人，现在居住在自家砖混房子里，房屋是XX年修建，住房面积为XX平方米。

我家年收入有XX元，家中因（交通事故、火灾、身患疾病、接受教育等）导致基本生活暂时出现严重困难，特申请临时救助。

我的家庭情况是：
我本人，XXXX年XX月XX 日出生,现年XX岁,文化程度文盲/小学/中专。

XXX病，长年有病。

健康状况：。

职业：务农/务工。

务工地点：务工/农收入：。

妻子，***，XXXX年XX月XX 日出生,现年XX岁,文化程度文盲/小学/中专。

健康状况：。

职业：务农/务工。

务工地点：务工/农收入：。

女儿，***，XXXX年XX月XX 日出生,现年XX岁,文化程度文盲/小学/中专。

健康状况：。

在XX地点XXX公司打散工，月工资XX元。

儿子，***，XXXX年XX月XX 日出生,现年XX岁,文化程度文盲/小学/中专。

现在XX中学读高一。

（详细介绍本人家庭贫困原因。

）
本人郑重承诺：以上申请内容完全真实，若有不属实，愿意按照相关规定接受处罚。

申请人：XXX
年月日。