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请示(有管辖权人民法院报请指定管辖用)
关于……(写明当事人及案由)一案报请指定管辖的请示
(××××)……民初……号
××××人民法院：
原告×××与被告×××……(写明案由)一案，本院于××××年××月××日立案。

×××诉称，……(概述原告的诉讼请求、事实和理由)。

我院经审查认为，……(写明不能行使管辖权的特殊原因)。

我院依法不能行使管辖权。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十七条第一款规定，现将本案报请你院指定管辖。

以上请示，请批复。

附：案卷×宗
××××年××月××日
(院印)
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第三十七条第一款制定，供有管辖权的人民法院由于特殊原因不能行使管辖权，报请上级人民法院指定管辖用。

2．案号类型代字为“民初”。

3．上级人民法院立指定管辖案件审查，案号类型代字为“民辖”。

指定管辖的，适用样式7民事裁定书(有管辖权人民法院报请指定管辖案件用)。

不指定管辖的，制作批复。