可待因（ 可待因（Codeine)
作用与吗啡相似，但强度较弱。 作用与吗啡相似，但强度较弱。 镇痛作用为吗啡的1 10左右 左右。 镇痛作用为吗啡的1／10左右。 镇咳作用为吗啡的1 左右。 镇咳作用为吗啡的1／4左右。 用于中等程度的疼痛 剧烈干咳。 中等程度的疼痛和 用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。 可致欣快、成瘾，次于吗啡。 可致欣快、成瘾，次于吗啡。
躯体疼痛分两类： 躯体疼痛分两类： 快痛（剧痛） 尖锐而定位清楚的刺痛， 快痛（剧痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，
刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。由 刺激时立即发生，撤除刺激立即消失。 Aδ-类纤维传导。 Aδ-类纤维传导。
慢痛（钝痛）定位不明确，发生较慢， 慢痛（钝痛）定位不明确，发生较慢，
持续时间较长。由无髓鞘的C-类纤维传 持续时间较长。由无髓鞘的C 导。
(中脑盖前核 使瞳孔缩小，中毒时可 中脑盖前核) ⑸缩瞳 中脑盖前核 使瞳孔缩小， 小如针尖。吗啡缩瞳作用不产生耐受性。 小如针尖。吗啡缩瞳作用不产生耐受性。
⑹其他中枢作用 ①改变下丘脑体温调节中枢的体温调定点 ②兴奋脑干化学感受触发区 ③抑制下丘脑释放 促性腺激素释放激素（ 促性腺激素释放激素（GnRH） ） 促肾上腺皮质激素释放因子（ 促肾上腺皮质激素释放因子（CRF） ）
吗 啡(morphine)
【药理作用】 药理作用】
1.中枢神经系统 1.中枢神经系统
⑴镇痛 ⑵镇静 ⑶镇咳 ⑷抑制呼吸 ⑸缩瞳
兴奋脑干化学感受触发区、 ⑹其他(兴奋脑干化学感受触发区、 抑制下丘脑释放等) 抑制下丘脑释放等
激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体 边缘系统和蓝斑核的阿片受体， ⑵镇静 激活边缘系统和蓝斑核的阿片受体， 改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、 改善由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等 情绪反应，并可产生镇静和欣快， 情绪反应，并可产生镇静和欣快，提高痛 降低对有害刺激的反应性。 阈，降低对有害刺激的反应性。 ⑶镇咳 (延脑的孤束核)直接抑制咳嗽中枢， 延脑的孤束核)直接抑制咳嗽中枢， 使咳嗽反射减轻或消失，产生镇咳作用。 使咳嗽反射减轻或消失，产生镇咳作用。 治疗量即可抑制呼吸， ⑷抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸，使呼吸 频率减慢、潮气量降低，每分通气量减少， 频率减慢、潮气量降低，每分通气量减少， 其中呼吸频率减慢尤为突出。 其中呼吸频率减慢尤为突出。
2.心源性哮喘及肺水肿的辅助用药 2.心源性哮喘及肺水肿的辅助用药 心源性哮喘及肺水肿 3.麻醉前辅助用药 减少麻药用量及缩短诱导期。 3.麻醉前辅助用药 减少麻药用量及缩短诱导期 4.人工冬眠 本品与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂 4.人工冬眠 本品与氯丙嗪、
2.心源性哮喘 辅助用药） 2.心源性哮喘（辅助用药）
①扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心 扩张外周血管，降低外周阻力， 脏前、后负荷。 脏前、后负荷。 镇静作用有利于消除患者的焦虑、 ②镇静作用有利于消除患者的焦虑、恐惧 情绪。 情绪。 降低呼吸中枢对CO 的敏感性， ③降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促 浅表的呼吸得以缓解 。
1.镇痛 1.镇痛 替代吗啡用于 各种剧痛：创伤、术后以及晚期癌症等， 各种剧痛：创伤、术后以及晚期癌症等， 内脏绞痛：胆绞痛、肾绞痛(与解痉药合用) 内脏绞痛：胆绞痛、肾绞痛(与解痉药合用)。 分娩止痛：临产前2～4小时内不宜使用。 分娩止痛：临产前2 小时内不宜使用。
（限时：48h；限量：600mg/24h；慢性疼痛不推荐用） 限时：48h；限量：600mg/24h；慢性疼痛不推荐用）
2.非血管平滑肌 2.非血管平滑肌
(脑干极后区、孤束核、迷走神经背核) 脑干极后区、孤束核、迷走神经背核 脑干极后区
⑴胃肠道平滑肌 张力↑ 胃蠕动减慢和排空延迟； 张力↑，胃蠕动减慢和排空延迟；肠推进性蠕 动减弱，内容物通过延缓和水分吸收增加。 动减弱，内容物通过延缓和水分吸收增加。 ⑵胆道平滑肌 治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩， 治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩， 使胆道排空受阻，胆囊内压明显提高， 使胆道排空受阻，胆囊内压明显提高，可致 上腹不适甚至诱发胆绞痛。 上腹不适甚至诱发胆绞痛。
镇痛药作用及副作用
胸心外科
张立
疼痛分类
躯体痛：快痛、慢痛,对机械性、化学 躯体痛：快痛、慢痛,对机械性、 炎症性、温度性刺激均敏感。 性、炎症性、温度性刺激均敏感。 内脏痛：对牵张、炎症刺激敏感。 内脏痛：对牵张、炎症刺激敏感。 神经痛： 神经痛：多由神经损伤或兴奋性增高引 呈发作性或持续性， 起，呈发作性或持续性，一般镇痛药 无效。 无效。
人工合成镇痛药
阿片生物碱类药物的镇痛作用非常好， 阿片生物碱类药物的镇痛作用非常好，但其成瘾 性影响其临床应用。寻找安全有效、 性影响其临床应用。寻找安全有效、成瘾性较低 的镇痛药，长期以来一直是人们关注的焦点。 的镇痛药，长期以来一直是人们关注的焦点。现 有人工合成镇痛药分为： 有人工合成镇痛药分为：
剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等 情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱， 情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱， 用镇痛药! 甚至诱发休克 用镇痛药! 疼痛是机体的一种保护性机制， 疼痛是机体的一种保护性机制，是临床许多 保护性机制 疾病的常见症状 常见症状。 见痛就用药! 疾病的常见症状。 非见痛就用药!
机体对药物产生的适应性改变， 身体依赖性 机体对药物产生的适应性改变， 一旦停药则产生难以忍受的不适感如兴奋、 一旦停药则产生难以忍受的不适感如兴奋、 失眠、流泪、流涕、出汗、呕吐、腹泻、 失眠、流泪、流涕、出汗、呕吐、腹泻、 甚至虚脱、意识丧失等， 甚至虚脱、意识丧失等，称为停药戒断综 合征（ syndroms）。 合征（withdrawal syndroms）。 精神依赖性 药物对中枢神经系统作用所 产生的一种精神活动， 产生的一种精神活动，迫使患者继续需求 药物的一种病态心理 病态心理。 药物的一种病态心理。阿片类药物可产生 欣快，患者感觉心情舒畅、 欣快，患者感觉心情舒畅、情绪高涨以及 飘飘欲仙等。 飘飘欲仙等。
3.止泻 3.止泻
用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。 可用于急、慢性消耗性腹泻以减轻症状。
【不良反应】 不良反应】 治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、 治疗量：眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑 尿少、排尿困难、直立性低血压、 制、尿少、排尿困难、直立性低血压、胆 道压力升高甚至诱发胆绞痛。 道压力升高甚至诱发胆绞痛。 急性中毒：主要表现为昏迷、 急性中毒：主要表现为昏迷、深度呼吸抑制 以及瞳孔极度缩小。常伴有血压下降、 以及瞳孔极度缩小。常伴有血压下降、严 重缺氧以及尿潴留。呼吸麻痹是致死的主 重缺氧以及尿潴留。 要原因。解救：维持呼吸、 要原因。解救：维持呼吸、给纳洛酮 。 【禁忌证】 分娩和哺乳妇女、支气管哮 禁忌证】 分娩和哺乳妇女、 肺心病、颅内压增高、 喘、肺心病、颅内压增高、肝功能严重减 退患者、 退患者、新生儿和婴儿 。
⑶生殖、泌尿、支气管平滑肌 生殖、泌尿、
延长产妇分娩时程。 降低子宫张力 延长产妇分娩时程。 提高泌尿系统平滑肌张力 尿潴留。 尿潴留。 诱发或加重哮喘。 大剂量收缩支气管 诱发或加重哮喘。
3.心血管系统 3.心血管系统
不影响心率及节律。能扩张血管， 不影响心率及节律。能扩张血管，降低外周 阻力，可发生直立性低血压。 阻力，可发生直立性低血压。 吗啡对脑循环影响很小， 吗啡对脑循环影响很小，但因抑制呼吸使体 CO2蓄积 引起脑血管扩张和阻力降低， 蓄积， 内CO2蓄积，引起脑血管扩张和阻力降低， 导致脑血流增加和颅内压增高。 导致脑血流增加和颅内压增高。 扩张皮肤血管，使脸颊、颈项和胸前皮肤发 扩张皮肤血管，使脸颊、 与促组胺释放有关。 红，与促组胺释放有关。
与疼痛产生有关的物质： 疼痛产生有关的物质： 有关的物质
绝大多数情况下，神经末稍的伤害性有效刺 绝大多数情况下， 激为化学物质，包括: 激为化学物质，包括:
神经递质类（5-HT、组胺、ACh）、 HT、组胺、ACh）、 缓激肽、赖氨酰缓激肽）、 激肽类（缓激肽、赖氨酰缓激肽）、 ATP、ADP、 代谢产物（ATP、ADP、H+、K+）、 前列腺素类（PGE2）、 辣椒素（Capsaicin）。
1.阿片受体激动药：哌替啶、美沙酮、 1.阿片受体激动药：哌替啶、美沙酮、芬太 阿片受体激动药 二氢埃托啡等。 尼、二氢埃托啡等。 2.µ受体部分激动 受体药激动药 喷他佐辛、 受体部分激动/ 受体药激动药： 2. 受体部分激动/κ受体药激动药：喷他佐辛、 布托啡诺。 布托啡诺。 3.µ受体部分激动/ 受体阻断药 3. 受体部分激动/κ受体阻断药：丁丙诺啡 受体部分激动 受体阻断药：
4.免疫抑制 4.免疫抑制
①抑制淋巴细胞增殖 ②减少细胞因子的分泌 减弱自然杀伤细胞（NKC） ③减弱自然杀伤细胞（NKC）的细胞毒作用
抑制人类免疫缺陷病毒（HIV） ④抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的 免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感HIV病 免疫反应，这可能是吗啡吸食者易感HIV病 HIV 毒的主要原因。 毒的主要原因。
阿片受体激动药特点： 阿片受体激动药特点： 特点
1.主要激动μ受体。 1.主要激动μ受体。 主要激动 2.药理作用与吗啡相似 但作用强度、 药理作用与吗啡相似， 2.药理作用与吗啡相似，但作用强度、持续 时间、成瘾性等均有所不同。 时间、成瘾性等均有所不同。
派替定【临床应用】 派替定【临床应用】
关于耐受性和依赖性
耐受性 长期用药后中枢神经系统对其敏感 性降低， 性降低，需要增加剂量才能达到原来的药 按常规用量连续2 效。按常规用量连续2～3周即可产生耐受 剂量越大，给药间隔越短， 性。剂量越大，给药间隔越短，耐受发生 越快越强。阿片类药物存在交叉耐受性。 越快越强。阿片类药物存在交叉耐受性。
镇痛药(Analgesics) 镇痛药(Analgesics)是一类在不影响意
识和其它感觉的情况下， 识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解 或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、 或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、 紧张、不安等）的药物。 紧张、不安等）的药物。