意健险理赔申请材料交接明细
被保人名称事故日期
保单号报案号
投保人名称
申请材料明细原件复印件申请材料明细原件复印件□保单凭证（）份（）份□诊断证明书（）份（）份□索赔申请书（）份（）份□病历、出院小结（）份（）份□事故者身份证明（）份（）份□医疗费用收据（）份（）份□受益人身份证明（）份（）份□医疗保险结算单（）份（）份□受益人关系证明（）份（）份□处方、费用清单（）份（）份□授权委托书（）份（）份□病理、血液、影像报告（）份（）份□事故证明（）份（）份□残疾鉴定报告（）份（）份□交通事故责任认定书（）份（）份□医学死亡证明（）份（）份□驾驶证、行驶证（）份（）份□户口注销证明（）份（）份□工程合同、中标书（）份（）份□丧葬、火化证明（）份（）份□劳动合同、工资单、考勤表（）份（）份□转账账户信息（）份（）份□司法文书（）份（）份□权益转让书（）份（）份□其它（）份（）份
合计：原件（）份；复印件（）份申请人签名：日期：签收人：日期：
理赔申请材料退件及说明
是否退回申请人：□是；□否
退件原因：
公司回退人：申请人签收：日期：申请材料齐全日期：公司签收人：。