本人郑重申明的责任由本人负责。
本人（代理人）签名:时间：
办理人
意见
经办人
(现场操作员签名)
日期
备注
说明：表中标注*号为必填内容，选择性填表项请在“□”内打“√”，选择此项后，项内*号为必填内容。
“数字证书与电子签章”个人申请表
个人基本
信息
姓名*
联系方式*
身份证号码*
单位名称*
申请人
手写签名
（签名）
申请业务
项目信息
业务项目
业务种类
□电子签章
□申请新办
申请数量*：
□辅助业务
□丢失补办□信息变更□电子签章注销
□角色
□001法人代表□002项目负责人
□003技术负责人□004总监理工程师
□005专业监理工程师□006项目技术负责人
□007技术部门负责人□008质量部门负责人
□009质量检查员□010施工员
□011资料员□012材料员□013安全员
代办人
信息
姓名
（手写签名）
联系方式
注：如无代办人则在此栏划横
承诺
本人（代表人）承认在办理“数字证书与电子签章”的过程中，所递交的材料和提供的个人印章和手写签名是无误、合法的，并确认在印章的采集过程中是无误的，采集完后，印章采集件已归还我处。可以电子盖章，确认签字。