（教）
人员类别 □离退休老人 □城市特困老人 □低保老人 □残疾老人 □其他
居住方式 □与子女配偶居住 □与配偶居住 □与亲戚居住 □独居 □其他
□退休金/养老金 □子女赡养 经济来源
□亲友资助 □其它
□城镇职工医疗保险 □城乡居民医疗保险 医疗方式
□商业保险 □自费
姓名
关系
工作单位
住址
联系方式
老人子女
附录 A （规范性附录） 社区日间照料“五助”服务对象基本信息登记表
DB32/T 3633—2019
表 A.1“五助”服务对象基本信息登记表（正面）
服务编号：
填表时间：
姓名
性别
民族
近期照片
身份证 号码
生日
□农历 □公历
所属街道
所在社区
居住地址
联系电话
原工作单位
联系人及电话
文化程度
婚姻状况
宗教信仰 无□ 有□ ：
传染病
□无 □有
（病史）
慢性病 家庭遗传病史
□关节炎 □腰腿疼痛 □风湿病 □高血压 □糖尿病 □其它 □无 □有
（病史）
过敏史
□无 □有
其它
五助服 务 需求
□助餐服务：中心用餐□ □助洁服务：居室保洁□ □助浴服务：上门助浴□ □助医服务：陪医就诊□ □助行服务：陪同散步□
上门送餐□ 物品清洁□ 外出洗浴□ 代为取药□ 陪同外出□
紧急联络人 紧急联络人
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表 A.1“五助19
日常生活能力 视觉情况
健康情 况
听觉情况 行动情况
□自理 □半自理 □不能自理 □其它
□近视/远视
□正常
□轻微 □模糊
□其它
□正常 □轻微耳背 □其它
□正常 □不便
□其它
重大疾病
□无 □有
（病史）
上门做饭□ 洗涤□
其他□ 其他□ 其他□ 其他□ 其他□
备注
填表人：
填表日期： 年 月 日
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