企业职工病退劳动能力鉴定所需提供材料
1、单位和职工个人病退劳动能力鉴定申请；
2、《潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表》
一份（贴一寸近期免冠正面照片）；
3、职工身份证原件及复印件；
4、二级以上医院就诊的联网住院病历复印件（其中，精神性
疾病须提供三年以上的住院病历复印件，其它疾病须提供一年以
上的住院病历复印件），病历复印件应按有关规定加盖公章；病
情危重职工可不受上述病历条件限制；按规定不需联网或因客观
情况限制无法联网的应如实说明原因。

因先天残疾等原因无住院
病历的，凭民政部门发放的残疾证或其他有效证明材料报名；
5、授权书；
6、人力资源和社会保障行政部门要求提报的其他材料。

附： 1、病退劳动能力鉴定单位申请（样表）
2、病退劳动能力鉴定个人申请（样表）
3、潍坊市企业职工非因工伤残或因病劳动能力鉴定申报表（反正面打印）；
4、授权书。

病退劳动能力鉴定单位申请（样表）
坊市能力定委会：
我位工⋯⋯，性⋯，身份号⋯⋯⋯，因患⋯⋯⋯
于⋯⋯年⋯月⋯日至⋯⋯年⋯月⋯日在⋯⋯⋯住院治，完全失能力，特申病退能力定。

位：（盖章）
年月日
病退劳动能力鉴定个人申请（样本）坊市能力定委会：
我叫⋯⋯，性⋯，身份号⋯⋯⋯，因患⋯⋯⋯于⋯⋯
年⋯月⋯日至⋯⋯年⋯月⋯日在⋯⋯⋯住院治，完全失能力，特申病退能力定。

姓名：
年月日
潍坊市职工
因病或非因工伤残劳动能力鉴定申报表
申报单位（章）：编号：姓名性别出生年月
公民身份证号码近期（一年内）一寸免
养老保险类别
口 l. 企业养老保险口 2. 机关事业养老保险
冠照片（请在对应口内打√）
申请鉴定类型口
1. 因病或非因工伤残劳动能力鉴定口
2. 因病或非因工死亡职工供养亲属劳动能力鉴定
（请在对应口内打√）口
3. 工亡职工供养亲属劳动能力鉴定口
4. 其他
申请鉴定病种
住院病历医保联网情况口已联网口未联网（未联网原因：口 1．参加医疗保险前（请在对应的□内打√）口2. 欠缴医疗保险费期间口3. 外伤口 4. 其他）
根据原劳动和社会保障部《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程医疗卫生度鉴定标准（试行）》条，确定该同志伤残失能程度专家组为丧失劳动能力。

鉴定意见
专家签字：、、。

经审核：
劳动能力
鉴定委员
会意见
（章）
年月日注：本表一式一份，由市劳动能力鉴定委员会办公室留存。

医
学
查
体
记
录
及
诊
断
意
查体医院（章）查体医师签字：年月日见
授权书
医院：
根据有关法律规定，本人自愿授权潍坊市劳动能力鉴定委
员会办公室工作人员到你院查阅我的以下病历原件：
一、病案号
住院时间：年月日至年月日二、病案号
住院时间：年月日至年月日三、病案号
住院时间：年月日至年月日
授权人（签名）
公民身份证号码：
年月日。