附表 2
上海市电动类残疾人辅助器具适配评估表
姓名性别：□男□女出生年月残疾类别
残疾人证号身份证号邮编
残疾程度：□一级□二级□三级□四级联系电话
户籍所在地
居住地址
经济状况：□低保□低收入□普通重残无业人员：□是□否
视力残疾
1、视力状况（附测试表）：
2、致残原因□先天性遗传眼病□屈光不正/弱视□沙眼□视神经疾病□白内障□脉络视网膜病变□青光眼□外伤□其他
肢体残疾
一、障碍类别
□肢体障碍：□上肢□下肢□躯干□四肢
□智能障碍：□轻度□中度□重度
二、致残原因
□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或发展迟缓□小儿麻痹□其他神经疾病□先天性足部变形□下肢骨折□关节炎□糖尿病□周边血管疾病
□其他
三、躯体功能
1、意识
□清楚可以配合指令□清楚不可以配合指令□嗜睡□昏迷
2、肌力、肌张力异常
肩部肌力：降低□级升高□
上肢：
肌力肌张力升高肌力肌张力升高□左:屈肘□级□；□右：屈肘□级□伸肘□级□；伸肘□级□
屈腕□级□；屈腕□级□
伸腕□级□；伸腕□级□手指伸指□级□；手指伸指□级□
手指屈指□级□；手指屈指□级□
下肢
□左：伸髋□级□；□右：伸髋□级□屈髋□级□；屈髋□级□
髋外展□级□；髋外展□级□
伸膝□级□；伸膝□级□
屈膝□级□；屈膝□级□
踝背伸□级□；踝背伸□级□
3、关节活动度异常
左右
肩关节□无□受限□无□受限
肘关节□无□受限□无□受限
腕关节□无□受限□无□受限
指关节□无□受限□无□受限
髋关节□无□受限□无□受限
膝关节□无□受限□无□受限
踝关节□无□受限□无□受限
□骨盆倾斜□左□右
□脊柱形状正常□脊柱侧弯□脊柱前凸□脊柱后弯□长短腿
□足内翻□马蹄内翻足□马蹄外翻足
4、控制能力
□颈部控制能力正常□颈部控制能力缺损□颈部控制能力丧失
□四肢控制能力正常□四肢不能控制□上肢不能控制□下肢不能控制
□手功能正常□手不能抓握□手抓握能力减弱
5、二便功能
□排尿功能正常□留置导尿□尿失禁（□次/每天，□使用尿不湿/□外置集尿袋）
□排便功能正常□使用药物□大便失禁（□次/周或□使用尿不湿）
□无褥疮潜在危机□有褥疮潜在危机□已发褥疮
四、日常生活活动能力
翻身能力
□能独自改变睡姿□需他人辅助改变睡姿□需他人协助改变睡姿
坐位能力
□可独立□有靠坐位□不能坐位
转移能力（床到轮椅或轮椅到床）
□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖
盥洗能力（刷牙、洗脸）
□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖
进食能力
□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖
穿脱衣裤
□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖
穿脱鞋袜
□可自理□少部分协助□一半自理一半协助□少部分自理□完全依赖沐浴
□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖
上下厕所
□可自理□需要辅器协助□部分自理□完全依赖
行动能力
□可独立行走□行走时需要别人协助□行走时需要使用辅具
□能正常步行上下楼梯□步行上下楼梯缓慢或危险□无法步行上下楼梯□独自操作轮椅□需要依赖他人推行轮椅□使用轮椅时可独立移位
□轮椅移位皆需要别人协助
旋钮操作
□可自理□需要辅器协助□完全依赖
开关电器
□可自理□需要辅器协助□完全依赖
理解能力
□较好□尚可□较差
表达能力
□较好□尚可□较差
家务
□较好□部分□不能
社交
□较好□尚可□较差
外出
□可以□需要辅具□不能
无障碍环境改造
□需要□不需要
□家庭
□扶手卫生间
厨房其他
□外出
五、轮椅数据评估
说明:
辅具适配建议
评估医生签字：评估日期：年月日区县辅具服务中心（供应站）审核
经办人: 区县辅具服务中心（供应站）盖章市辅具资源中心复核
经办人: 市辅具资源中心盖章。