《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。

有开展病理诊断服务项目的目录。

对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。

查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。

1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。

抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。

报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。

规范。

有无执行审核制度。

1项不达到要求每例扣0.5分。

1项不达到要求扣1分。

1项不达到要求扣1分。

2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。

（四）3.病理申请单填写规范，整洁。

病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。

病理组织诊断报告≤5个工作质日。

术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。

管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。

冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。

病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组织标本保存期限为发出报告后2周。

6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。

7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。

检查诊断符合率是否达标。

查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。

保存期限是否达标。

1项不达到要求扣0.5分。

11检查环境保护及人员防护是否符合规定。

1项不达到要求扣1分。

2发问卷调查。

不达到要求扣2分。

45项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。

随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。

检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。

考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。

（五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。

开展成分输血比例≥90％。

2①无24小时值班记录扣1分。

②成分输血小于85%扣1分。

②提供成分输血服务。

③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。

④检查医院有无非法擅自采血。

④医院有非法擅自采血扣2分。

检查输血管理委员会会议记录、输血质量监3.建立输血质量全程监控。

1测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况。

无会议记录质量监督制度扣1分，无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度扣0.5分。

项目内容评审标准分值检查方法查5份病历了解医生对输血适应症掌握程判定结果扣分得分扣分原因度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、无开展成分输血、输血前检查项4.严格掌握输血适应证，科学、合理用血。

输血适应症合格率≥95％。

输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、目不齐全、审批、核对流程不规2规范病人输血前签输血知情同意书、急诊用输血的规定和程度。

抽查考核3名医生对输血基本知识输血适应征，合理用血的知晓程度。

（五）临床用血管理（10分）5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

2检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、未制定控制输血感染方案扣1交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。

血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。

分，未实施扣0.5分；发生血型鉴定及交叉配血错误扣2分，未建立输血技术操作规范扣2分。

范等1项扣0.2分。

无签输血知情同意书扣1分；抽查考核1人不合格扣0.5分。

6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。

完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

2查阅有关的记录和资料。

无临床用血申请、登记制度扣0.5分，血液保存条件不合格扣1分，未严格执行有关规范扣2分。

未执行输血前检验和核对制度扣0.5分。

47项目内容评审标准一、手术室管理水平1.手术室布局、设置、工作流程符合《医院感染管理办法》、卫生部xx年《医院手术部（室）管理规范》、《广东省医疗卫生机构手术室（部）质量评价指南》和建设部gb50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。

手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、手术间的建筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染的要求。

分值4检查方法判定结果此项最高扣分值为4分。

扣分得分扣分原因2.医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，手术间面积满足手术需要；手术间的基本设备与配置应使用安全方便，空气洁净及物表符合环境卫生学要求。

温度控制在22-25℃，湿度控制为40%-60%。

（六）手术3.手术室区域及环境管理落实，污洁分明。

布局合理符合功能流程的要求，严格划分室污染区、清洁区、无菌区。

区域间标志明管显。

非洁净手术间不得采用窗式空调，手理术室排风必须通过管道排到室外，不应设（10余压阀排向走廊或夹层。

分）4.手术室消毒隔离制度落实。

手术室的保洁工作、接台手术之间的环境卫生、医疗废物及特殊感染手术术后处理符合《医院感染管理办法》、《医疗废物处理条例》、gb15982《医院消毒卫生标准》及卫生部xx年《医院手术部（室）管理规范》和建设部gb50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。

5.严格执行手术室器械及物品管理制度。

精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养，硬镜与软镜的清洗、存放符合《内镜清洗消毒技术操作规范（xx年版）》等规范的要求，无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求，外来器械及手术后器械由消毒供应中心统一处理。

手术间过小或超大扣0.5分，建筑材料选择不合理扣0.5分，净查看手术间的面积及层流级别是否符合规化级别顺序设置不正确扣0.5分，范，手术室的内外环境、手术室的建筑材料及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要无中心供气、吸引、废气排放系统一项扣0.5分，电线、插座、求，中心供气、吸引、废气回收装置、电线、开关不镶嵌在墙内，数量不够、插头开关安装是否合理等插座箱总配电柜设于限制区内、无独立专用配电箱每项扣0.5分。

洁污分区不明确、各区之间无标志扣0.5分，通道设计不合理、使用不合理扣0.5分。

无设排风现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空调型号及排风管位置、温湿度控制装置管道或排风排向走廊或夹层扣0.5分，温湿度严重超标一项扣0.5分，无空气监测资料扣1分。

清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁每项扣0.5分，术中工作台面、地面有血污未及时处理、术查资料及现场考察。

后清洁未按照先洁后污的顺序每一项扣0.5分，未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣0.5分，（无空气监测资料扣1分移上栏）内镜无按规范清洁、消毒与保存、无菌物品存放环境每项不达标扣0.5分，外来手术器械及术后器械查资料及现场考察器械的保养及清洗、消毒、灭菌处理流程。

未集中由供应室处理一项不合格扣0.5分，一次性使用的医疗器械、器具是否重复使用，一项不达标扣0.5分。

48项目内容评审标准分值检查方法判定结果制度不健全扣1分，不落实扣0.5分。

扣分得分扣分原因6.手术室核心工作制度及其他工作制度符合《广东省护理管理规范》，并得到有效落实。

7.组织管理职责落实。

有完善的各类各级人员岗位职责，手术室应当根据手术床位数配备足够手术室护士，护士与手术床位比达到2.5-3。

8.手术室设护理质量管理小组，开展质量管理和护士培训工作。

定期对质量问题进行分析，根据xx年广东省《医院临床护理质量评价指南》提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。

二、手术室专业技术水平。

（六）1.手术室应建立各岗位、各专业手术工作流程与质量标准，保障病人安全。

护理质手量评价标准应符合广东省xx年《医院术临床护理质量评价指南》要求，手术室病室人安全应符合广东省xx年《手术室十管大安全质量目标》及卫生部的《xx年理患者安全目标》2.手术护士负责对患者进行评估和管理，（10正确地摆放手术体位，术中密切观察病分）情，能对潜在的医疗及护理风险有良好的预见性和处理能力。

能配合手术医生，落实各项有效的护理措施，保障手术过程患者安全。

3.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

根据卫生部要求建立手术安全核查制度，实施《手术安全核对表》，确保手术患者安全。

4.手术护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技术并能监督他人。

5.制定各类仪器设备的操作流程及指引，护士能根据不同手术需要，正确及时调配、推广、监督及安全使用手术室各类仪器设备，保证患者的安全性。

查资料及现场考察。

人员配置不能满足工作需要扣听汇报及查资料。

了解手术室的管理组织，人员培训及配备情况0.5分6未建立工作质量指标监测扣0.5能按xx年广东省《医院临床护理质量评价指南》分；无持续改进的相关资料扣要求进行工作质量指标分析及改进0.5分。

此项最高扣分值为6分。

流程指引简单过时不符合临床实践一项扣0.5分，每项操作及治疗不符合标准或规范扣0.5分。

病人安全及舒适查看各种工作流程及指引，度等。

查看现场考察手术室护士的评估能力。

不能针对评估的问题制定有效护理措施一项扣0.5分。

查资料及现场考察手术安全核查流程。

现场查看。

查资料及现场考察。

49 发现有手术患者、手术部位及术式发生错误、无落实《手术安全核对表》或落实项目不齐全一项扣0.5分。

不能有效维护手术间的无菌环境一项扣0.5分。

不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。

二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理（168分）项目内容评审标准1.职能科室。

设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。

分值检查方法判定结果创建部门部门负责人主管领导3查人事资料和职工花名册。

①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。

2.临床科室：一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。

二级临床科室：3内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、（一）呼吸、血液等。