福建医科大学附属第一医院
2016级规培生许旭茹
类风湿关节炎
（rheumatoid
Arthritis RA ）
影像学诊断
概述
※RA是一种多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的
全身性疾病
※多见于45-54岁，男女比约1：4
※好发于手、腕、足等小关节的近侧指间关节、掌指关节
和腕关节，反复发作，对称性分布
※实验室检查约有70%的患者类风湿因子（RF）阳性
※发病机制尚存在争议，但遗传易感性约占疾病发展风险
的一半，包括吸烟、牙周病和肠道微生物群的改变
※RA无法根治，通过治疗可有效缓解症状和控制病情
※关节表现：
关节痛，最早出现，多位于腕、掌指关节、近端指间关节
关节肿胀，多位于腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节
晨僵，见于95%的患者，持续超过1小时
关节畸形，晚期表现，为滑膜炎引起的韧带拉长与撕裂，典型表现为“天鹅颈样”及“纽扣花样”
※关节外表现：
类风湿结节—特异性表现,见于关节隆突部及受压部位皮下
可伴有类风湿血管炎、肺间质性病变、心包炎、贫血以及胃肠道及神经系统的症状
病理
0103
0204
关节滑膜内形成富含血管的绒毛样增生的肉芽组织（血管翳）血管翳沿软骨
表面逐渐侵入
关节内，从而
影响关节软骨
的营养，并使
其发生变性和
破坏
自破坏的关节
软骨处侵入骨
内，形成关节
面下的骨质缺
损
增生的肉芽组
织形成纤维瘢
痕使关节强直
1987年ACR发布的的RA分类标准
1.晨僵：至少1小时（≥6周）
2.多关节炎：14个关节区中≥3个同时肿胀或积液（≥6周）
3.手关节炎：腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）
4.对称性关节炎（≥6周）
5.皮下结节
6.X线：手和腕关节的X线改变
7.类风湿因子：类风湿因子阳性（该滴度在正常人的阳性率<0.5%）
具备4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA
敏感性39.1%，特异性92.4%
注：14个关节区——两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节
2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准
适用人群：
至少有一个关节明确表现为滑膜炎（肿胀）
滑膜炎无法用其他疾病解释
A 关节受累
1个大关节 0
2-10个大关节 1
1-3个小关节（伴或不伴大关节受累） 2
4-10个小关节（伴或不伴大关节受累） 3
>10个关节（至少一个小关节受累） 5
B 急性时相反应物（至少需要1条）
CRP和ESR正常 0
CRP或ESR异常 1
C 血清学（至少需要1条）
RF和ACPA阴性 0
RF和/或ACPA低滴度阳性 2
RF和/或ACPA高滴度阳性 3
D 症状持续时间
<6周 0
>6周 1
注：算法：A-D各项评分相加；积分≧6则归为明确的RA。
RF：类风湿因子；
ACPA：抗环瓜氨酸肽抗体；CRP：反应蛋白；ESR:血沉敏感性72.3%，特异性83.2%
MRI表现——软组织肿胀
※炎性血管翳，桡尺远侧关节、尺骨茎突、桡腕关节、腕关节及掌指关节周围软组织异常信号，急性期在T2WI上呈高信号，强化明显，慢性期由于纤维化，在T2WI上呈低信号
※滑膜增厚，增强可见强化
※腱鞘滑膜炎，腱鞘增厚，伴有积液
※关节积液，呈长T1长T2信号影，伴关节间隙增大
※皮下组织炎性浸润，T1WI呈低或中等信号、T2WI呈高信号
MRI表现——骨、软骨的病变
※软骨表面毛糙不平、出现小囊状缺损，局部明显变薄，局部全层缺失
※骨髓水肿表现为T1WI低信号，T2WI高信号，边缘模糊，缺乏特异性
※骨侵蚀，多见于关节面边缘不规则小缺损，T1WI低信号，T2WI高信号
女性，48岁，双手双足肿痛1年余，双手、双足天鹅颈样改变
女性，68岁，反复多关节疼痛2年余，再发1周
T2WI-FS T1WI-FS+C 远端桡腕关节及桡尺关节滑膜增厚并强化
T2WI-FS 横向
纵向
小指伸肌腱鞘滑膜炎
RA 患者，44岁，女性
骨侵蚀及骨髓水肿
慢性滑膜炎
桡侧腕屈腱鞘滑膜炎
T2WI-FS
女性，61岁，右膝关节疼痛1年余，加重1月余
PD-FS
（右膝关节滑膜组织）镜下
见滑膜A型和B型细胞增生显
著，间质大量淋巴浆细胞浸
润伴淋巴滤泡形成，间质纤
维化伴局灶见血管翳和陈旧
性出血，未见纤维素性坏死
物，符合类风湿性关节炎滑
膜改变，请结合临床。
PD-FS+C
女性，30岁，左膝关节疼痛1年余，加重3月余
（左膝腘窝肿物）显微镜下见囊壁
样组织，被覆滑膜上皮，囊壁见纤
维素性渗出物及坏死物，间质见多
量淋巴浆细胞、组织细胞和少量中
性粒细胞浸润伴色素沉积，可见血
管翳，灶区见淋巴滤泡形成，考虑
膝关节炎性病变，是否类风湿性关
节炎，请结合临床。
影像表现-X、CT
※手足小关节最早、最常受累
※多发、对称性梭形软组织肿胀
※关节间隙常匀称性变窄
※骨质疏松，早期多位于周围小关节，邻关节区域，以后累及中轴骨及四肢骨
※关节边缘骨侵蚀
※关节囊附着处关节边缘可有小囊样骨缺损
※纤维性强直，骨性强直少见
※晚期出现关节畸形或脱位
RA 的骨侵蚀
X 线
I 期：正常或骨质疏松、关节周围软组织肿胀
II 期：骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵蚀或破坏，关节间隙轻度狭窄 III 期：关节面下明显的骨质侵蚀和破坏，
关节间隙明显变窄，关节半脱位畸形 IV 期：上述改变合并关节纤维性或骨性强直
男性，48岁，反复双膝关节、双腕关节肿痛6年余
I期:关节周围软组织肿胀
女性，65岁，反复双手关节肿痛2年
I期：骨质疏松
女性，64岁，全身多发关节反复疼痛10余年
女性，42岁，反复多关节肿痛20余年
女性，66岁，反复双膝疼痛10年余，加重2年余
男性，70岁，外院确诊RA
超声表现
右手第三掌骨远端骨侵蚀，可见骨质不连续左手屈肌腱肌腱炎及腱鞘水肿，
见肌腱增宽（绿箭）、纤维回声
紊乱，肌腱周围低回声（红箭）
右手腕骨间隙低回声积液，
棉絮状滑膜增厚（绿箭）晃
滑膜内血流信号（红箭）
SPECT表现
多发关节异常放射性浓聚
鉴别诊断
关节结核
牛皮癣性关节炎
色素沉着绒毛结节性滑膜炎
痛风性关节炎
关节结核
※多见于少年和儿童，常单发，最多见于膝关节和髋关节
※分为骨型关节结核和滑膜型关节结核
※骨型多见于髋、肘关节，表现为关节周围软组织肿胀，边缘性骨质破坏，关节间隙不对称狭窄
※滑膜型多见于膝、踝关节，早期表现为关节囊和软组织肿胀，关节间隙正常或稍增宽，非承重面出现虫蚀样骨质破坏或关节上下骨端多对称受累，晚期可有硬化边，纤维性强直
※MRI表现为滑膜充血、增厚，关节腔内结核肉芽组织，关节软骨及软骨下骨质破坏，关节周围冷性脓肿，增强扫描充血增厚滑膜、肉芽组织及脓肿边缘呈明显强化
男性，72岁，右膝肿痛伴活动障碍1年余
牛皮癣性关节炎
※多有皮肤牛皮癣病病史
※非对称性侵犯手足的远侧指（趾）间关节，腕关节累及较少※关节间隙变窄较轻微，边缘侵蚀但边缘不消失
※骨质增生多见于末节基底部，基底膨大，呈唇样改变
※可出现小囊样骨质疏松
※可有穿凿样、鼠咬样、虫蚀样骨质破坏，多孤立存在
男性，59岁，躯干、四肢斑块伴痒近40年，加剧7天
色素沉着绒毛结节性滑膜炎
※滑膜的一种增生性病变
※分为弥漫型和结节型，结节型最多见于手部，弥漫型最常见于膝关节※X线、CT表现为关节肿胀，无钙化、关节间隙无异常，可见外压性骨质吸收、侵蚀、囊变、硬化
※MRI表现为滑膜不规则、弥漫性、结节性增厚，T1WI呈中等、偏高信号，T2WI呈中等、偏低信号，内见结节状长T1短T2信号影（含铁血黄
素），骨质侵蚀和软骨下骨囊变，关节间隙变窄，常伴关节积液
女性， 61岁，左膝关节肿痛8年余
痛风性关节炎
※多见于40-60岁，男女比约6:1
※多始于第1跖趾关节，约2/3患者有手腕关节累及
※骨质硬化呈波浪状凹陷，或小花边状骨膜
※早期关节间隙增宽，间隙变窄则是相对晚期的表现
※关节周围软组织内可见结节状钙化影（痛风结节钙化），其邻近骨皮质呈不规则分叶状侵蚀破坏，多个破坏区可融合呈蜂窝状
※约40%的骨侵蚀呈悬垂样边缘
※MRI表现为关节软组织肿胀，痛风结节因钙盐含量不同而异，多表现为T1WI低信号，T2WI等、高信号，伴关节积液
※增强病灶均匀强化，亦可见血管翳强化
男性，41岁，右腕关节软组织疾患
诊疗流程图
小结
※RA是一种多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病※多见于45-54岁，男女比约1： 3
※好发于手、腕、足等小关节的近侧指间关节、掌指关节和腕关节，反复发作，对称性分布
※临床表现为关节痛，关节肿胀、晨僵，晚期天鹅颈及纽扣花样
※影像学表现为炎性血管翳、滑膜炎、腱鞘炎、关节间隙变窄、骨质疏松、骨侵蚀、关节畸形等改变
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