2018年医疗质量目标及医疗质量持续改进方案1 . 质量方针：医院坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的指导思想。

开拓进取，求精奉献，持续改进医疗服务质量，为就医者提供安全、快捷、舒适、合理的医疗保健服务。

2. 质量目标：2. 1. 临床医疗：1. 病床使用率≥80％～≤105%2. 病床周转次数≥25 次/年3. 平均住院日≤15 天4. 入院病人三日确诊率≥95%5. 入出院诊断符合率≥95％6. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％7. 急危重症抢救成功率≥85％8. 好转率≥90％9. 甲级病案率≥95％（无丙级病案）10. 无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故11. 三级、四级医疗事故发生率≤0. 1/‰12. 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿（含减免、法院判决），每年不超过业务收入的3‰；13. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％14. 院内急会诊到位时间≤10 分钟15. 特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％16. 法定传染病报告率100％17.门诊非药物中医技术治疗率≥10%18.中医辨证论治准确率100%19.中成药辨证使用率≥90%20.病房的中医使用率≥80%21.门诊中医饮片、中成药、院内制剂处方占门诊处方≥60%22.中药饮片占门诊总处方数≥40%2. 2. 急救：23. 急救物品完好率100％24. 器械、仪器完好率90%25. 病区留观时间≤48 小时2. 3. 门诊：26. 处方合格率≥95％27. 门诊病历书写格式合格率≥90％28. 门诊与出院诊断符合率≥90％29. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％30. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟2. 4. 医技：2. 4. 1. 共性质量目标（包括其他辅助科室）：31. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95%32. 检查报告误诊率≤3％33. 报告及时性≥95%34. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤4 小时35. 检验、心电图常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2 小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24-48 小时36. B 超查完即发报告37. 影像科平片出报告：急诊＜30 分钟；平诊＜1小时38. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％39. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30 小时/周2. 4. 2. 各专科质量目标：2. 4. 2. 2. 影像科：40. 甲片率≥80％41. 废片率≤1%42. 大型检查设备阳性率≥70％2. 4. 2.3. 检验科：43. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）44. 临床化学室内质控各项CV 值，在允许误差范围内达到规定标准45. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）46. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%47. 报告单审核率达100%2. 4. 2. 4. 药剂科：48. 处方复核率达到100％49. 调配处方出门差错率≤1/1000050. 中药处方饮片误差≤±5%51. 无假冒伪劣药品52. 药品供应满足率≥95%53. 药品收入占总收入比例≤40％54. 门诊病人人均医疗费用西药费所占比例≤40％55. 出院病人人均医疗费用西药费所占比例≤45％56. 每100 张处方使用抗菌药物的比例≤15％57. 煎药合格率100%2. 5. 继续教育与“三基”培训：58. 医务人员参加继续教育≥90%59. 业务培训听课率≥80%60. “三基”考试及格率100%2. 6. 综合指标：61. 社会对医疗服务满意度≥90％62. 出院病人对医院综合满意度≥98%（其中食堂满意度≥95%；保卫安全满意度≥95%；保洁满意度≥95%；洗衣房满意度≥95%）63. 平时考核出院病人满意度≥98%64. 供应病人膳食的价格和膳食质量的合格性应达到100％65. 职工对膳食满意率≥85％66. 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90%67. 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥98％68. 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥98％69. 患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥98％100. 患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥98％101. 职工对工作的满意度≥95%102. 完成政府指令性任务比例100％103. 年意外事故发生次数（如：火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零3. 医疗质量管理与持续改进：医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。

完善医疗服务质量管理体系。

要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

3. 1. 临床医疗质量管理：制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

目标明确，重点突出，措施具体，责任到人。

3. 1. 1 . 临床医疗质量管理与持续改进：3. 1. 1 . 1. 核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。

进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。

定期检查制度，使医疗质量管理制度化。

新入院病人48 小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。

每周抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查特殊治疗及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72 小时谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。

有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

3. 1. 1 . 2. 工作效率（平均住院日）：进一步加强住院管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周转次数作为基础指标（见附表），积极缩短平均住院日等待日，尽量做到不留空床，住院病人不等床，加快床位周转次数，从而增加医院业务收入。

降低药品比例，降低病人住院费用。

3. 1. 1 . 3. 病历质量管理：①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

做好三个环节质量控制。

基础质量，按照病历书写规范要求，甲级病历率≥95%。

加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。

定期检查病历书写的环节质量和终末质量，每月抽查一次入院24 小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历（包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量）。

各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。

3. 1. 1 .4. 临床路径管理：继续开展临床路径管理，并达到能实际应用。

重点以卫生行政部门规定的前５位住院病种。

① 住院患者均有适宜的诊疗计划。

②持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

3. 1. 1 . 5. 医疗技术管理：医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。

开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

①医疗技术管理符合国家有关规定。

建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。

建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。

当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。

按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。

在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

同时，不得向患者收取相关费用。

⑥不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

3. 1.4. 危重症质量管理与持续改进：3. 1.4. 1. 值班医师能够胜任急诊抢救工作。

3. 1.4. 2. 建立检查、入院、透析“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

及时接受急、危、重病人的抢救和诊治。

实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。

病区留观时间平均不超过48小时。

重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、住院、转诊等环节。

3. 1.4. 3. 危重症抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。

急危重症患者抢救成功率较高。

3. 1.4. 4. 加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

3. 1.4.5. 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。

医护人员能够熟练、正确使用。

3. 1.4. 8. 各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

3. 1.4. 9. 留观病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。

3. 1. 6. 门诊质量管理与持续改进：3. 1. 6. 1. 依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

3. 1. 6. 2. 临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。

3. 1. 6. 3. 医疗文书书写规范。

加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。

3. 1. 6.4. 三次门诊未确诊的病人，有相应的会诊讨论。

3. 1. 6. 5. 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥95%。

每月进行质量检查，并将检查结果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。

3. 2. 医技质量管理与持续改进：医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到二级医院评审标准。

3. 2. 1. 医学影像质量管理与持续改进：3. 2. 1. 1. 专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。