呼吸系统 ⑴呼吸次数: 用阿拉伯数字表达。如23。 ⑵呼吸音（左/右）：呼吸音描述分“清、低、 粗”以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 ⑶SPO2：描述为 “多少 % “. ⑷MODE（方式）:对应用呼吸机的患者描写呼 吸机工作模式：如“SIMV”；对于吸氧患者描 述吸氧方式，如“面罩吸氧、经鼻吸氧、经口 气管插管、经鼻气管插管、气管切开处吸氧”。 ⑸VT RR FIO2 PEEP/PSV :均为呼吸机参数，根 据实际情况如实记录；对吸氧患者要记录吸氧

8血糖：每次测量时及时记录。 9痰：记录痰液颜色、量。


每班接班时书写的顺序：
⑴神志； ⑵心理状态，心理状态平稳的患者描述为“心理状态平稳，”配合治疗护理； 常见心理状态不 平稳的患者描述为“紧张、焦虑、恐惧、烦躁、情绪低落、 情绪兴奋”等； ⑶呼吸系统：自主呼吸次数、呼吸节律、吸氧流量，呼吸机与人工气道连接 方式； ⑷循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷？ ⑸各种引流管道的名称、引流情况； ⑹有刀口者描述刀口敷料情况；有无渗血、渗液；腹带或胸带包扎； ⑺护理查体所见的异常及给予的治疗； ⑻皮肤情况； ⑼约束、穿弹力袜等。 ⑽特殊用药的浓度、泵入的速度。


特殊药物 初次应用书写药物名称及剂量，如“多巴胺 200mg+NS至50ml,经微量泵泵入，5ml/h”;在 更换时要在入量栏中记录，更改泵速时要在病 情兰内记录；停用时要在病情兰内记录。





7入量 ⑴静脉：按医嘱正确书写，除液体外，其他 药物一律不允许简写。每一种药物占一行。 ⑵口服、鼻饲:如“口服温水50“、鼻饲瑞素 150 ⑶饮食：如米油150。 8出量：⑴尿：每次倒时及时记录。⑵大便： 在出量栏内记录实际量；病情栏内记录形状、 颜色。⑶引流量：每次倒时及时记录，记录 是腹腔引流、胸腔引流、胃管引流等。

二、危重护理程序的要求，依据日期时间顺序， 客观、真实、准确、及时、完整地记录病 情变化，所采取护理措施和效果，并签全 名。时间顺序不对或无时间未按护理程序 书写 、 主观内容 、 无护理措施记录、 无效果或记录不全、 记录不及时或未签名 均不符合要求。








二、危重患者特别护理单书写的基本要求： 1.应客观、真实、准确、及时、完整的反映病 情变化。 用黑笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、 语句通顺、标点正确，严禁刀刮、涂改。 2.记录频次： （1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情 记录生命体征变化，记录时间具体到分钟。 (3) 病情、生命体征稳定情况下，严格按照医 嘱要求进行记录，不要多记、少记录。



9.在接到危急值时，所有的危急值必须在特 护单进行记录（包括多重耐药菌），并记 录“通知值班医生，给予的处理措施”。 10.危重患者记录单书写过程中出现错字 ， 本科规定：不允许涂改，必须重写。 11.护理记录时必须突出专科特点和病情的 动态变化，观察病情变化要有连续性记录。


12.每班接班后详细记录病人的情况，护理记录首行空1





三、眉栏书写：正确填写眉栏项目， 要求与病案首页、床头牌，严格一 致，正确填写页码、日期。 管道留置日期：上一行写日期下一 行写时间，具体到分钟。

表格书写：


时间： ⑴每张特护单‘日期“栏第一行顶格书写当日日期（如2010.4.8）， 夜班24：00后写第二日时间。 ⑵时间书写为24小时记录制（8：00---24：00）。 神经系统; ⑴神志：根据病人实际情况，分“清、恍惚、嗜睡、昏睡、昏迷” ⑵瞳孔: 左/右，记录大小、光反应（包括敏、迟钝、消失）用“+、 ±、—”表示。


6.在3：:00、7:00、11:00、15:00、19:00、 23:00这6个时间段必须严格记录体温、心 率、心律、呼吸。 7、新入、转入病人要记录病人主诉，入院 诊断、日期、时间、主要阳性体征，入院 后主要病情、护理措施和效果观察等。压 疮评分。 8、每班在接班时必须记录压疮评分；如果 病情有变化必须及时进行压疮、坠床评分， 并在特护单相应时间进行记录。
格，标点清晰。 13.每次完整的护理记录后签全名，进修人员书写的特 护单应由带教老师检查并签名。 应用药物处理后或采取护理措施后，应记录应用药物处 理后或采取护理措施后的效果。 14.特护单最后一行，必须有护士签名。 15.换页不换时间，意识、心率、心律、供氧方式、呼 吸机工作模式、参数不要记录。 16.换页换时间时，意识、心率、心律、供氧方式、呼 吸机工作模式、参数要记录一次。其余时间段，意识、 心律、供氧方式、呼吸机工作模式、参数无变化不需要 再记录。



循环系统： ⑴心率：用阿拉伯数字表达。 ⑵心律: 窦性心律用”s”表示，如“S规整”或 “S不规整”；房颤用“Af”表示；房扑心律用 “AF”表示。 ⑶体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。 末梢情况每小时记录；体温每4小时记录，特殊 情况随时监测记录，如体温>38.5℃，采取物 理降温后半小时要复测一次，并在特护单上记 录。新入科患者要测首次体温并记录。 ⑷血压：测量后记录。
二、危重患者特别护理单书写的基本要求



3.出入量每班总结一次（即7am、15:30pm 、 22:30pm）。 总结后用双红线标识。 有医嘱者根据医嘱定时总结。 （不足24小时注明小时数），总出入量填到体温单相应 栏内（出院、死亡、转科或停病危、病重时≥12小时的出 入液量需填到体温单相应栏内。 夜间0:00点—7点之间入院，出入总量填写在当日体温单 内；次日7:00总结的出入量也要填写在同一时间内，这 两次之间用逗号分开）。 4.页码从第1页开始计算。ICU特护单页码不与其他科室相 关，不接普通科室的特护单的页码。但是必须与ICU、外 科ICU特护单相连接记录。
ICU危重患者护理记录的书写方法
一、危重患者护理记录包括的内容 危重患者护理记录包括的内容有：患者的 姓名、科别、住院的病历号、床位号、入 ICU时间、管道留置日期、页码、记录日期 和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心 脏的节律、呼吸、供氧方式、呼吸机工作 模式、参数、翻身体位、血压、症状、体 症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情 况、治疗和护理的措施和效果、压疮评分、 护士的签名等。