住院病历
姓名：梁家启性别：男
年龄：13岁籍贯：贵州兴仁
民族：汉婚姻：已婚
职业：学生现在住址：兴仁县东湖办瓦窑村店子组
入院日期：2013 年6 月13日记录日期：2013 年6月13日
病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠
主诉跌伤致左前臂疼痛6+h。

现病史6h前因玩耍不小心跌伤左前臂，当即感疼痛难忍，无昏迷及昏睡，无恶心、呕吐，无咯血及呼吸困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。

立即就诊于兴仁县人民医院，作X线检查，片示：“左桡骨骨折”。

予作“外固定术”，术后患者及家属自行回家，为求治疗就诊于我村卫生室，我处以“左桡骨骨折外固定术后”收住入院。

患来，神清，精神尚可，二便如常。

既往史既往体建，否认“结核、肝炎、伤寒和血吸虫病”等传染病史。

无手术外伤及药物食物过敏史，无输血史。

预防接种不详。

系统回顾
呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血呼吸困难史、无低热、盗汗史。

循环系统无心悸、心前区疼痛及高血压等病史。

消化系统无吞咽困难、呕血、无皮肤黄染，无慢性腹泻。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难和颜面水肿史。

造血系统无头昏、皮肤苍白、鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史、无黄疸、淋巴结及肝脾肿大史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、多尿、多饮、多食消瘦史。

神经精神系统无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、瘫痪、抽搐。

意识障碍等病史。

肌肉骨关节系统无游走性关节疼痛、关节红肿和畸形。

无骨折、脱臼史。

个人史出生长于原籍，未到过疫区及其他地方居住史，无烟酒等不良嗜好。

婚姻史：未婚
月经史
生育史：
家族史父母体建，家族无遗传病史。

体格检查
T 36.4℃ P 84 次／min, R 20 次／min BP100 ／70 mmHg
一般情况发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。

皮肤黏膜皮温正常，有弹性，未见黄疸，皮疹或出血点。

淋巴结全身浅表淋巴结无肿大。

头部头型正常，头发色黑，有光泽，
眼眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻鼻形正常，鼻腔通畅，无分泌物，无鼻翼扇动，鼻窦区无压痛。

口腔口唇红润，口腔黏膜无溃疡。

牙齿排列整齐，无龋齿。

牙龈无红肿溢脓。

舌形正常，无震颤。

咽部充血，扁桃体不大。

颈部颈软无抵抗，两侧对称无畸形，未见蜘蛛痣、瘢痕及瘘管，未触及包快。

颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽或变窄。

两侧乳房对称，胸壁无静脉曲张
及压痛。

肺
视诊两侧呼吸运动对称。

触诊两肺呼吸活动度对称，语颤正常，未触及胸膜摩擦感。

叩诊双肺叩诊呈清音，两肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，移动度6㎝.
听诊双肺呼吸音粗糙，有散在的干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心
视诊心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5—1.0㎝，博动范围约1.5㎝.
触诊心尖区未触及抬举性心尖搏动，未触及震颤及心包摩擦感，心尖搏动位置同上。

叩诊心脏相对浊音界如下：
右侧／㎝肋间左侧／㎝
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ7
Ⅴ8.5
注：锁骨中线与前正中线之间的距离为9㎝，心界不大。

听诊心率72 次／min,,律齐。

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉和脉搏短绌、水冲脉、血管壁弹性正常，脉率70 次／min。

周围血管征无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部
视诊腹平，腹壁无静脉曲张，无胃肠蠕动波。

触诊腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，Murphy征阴性，未触及液波震颤和振水音。

叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在，肝上界位于右侧锁骨中线第5肋间，双肾区无叩痛。

听诊肠鸣音正常。

肛门无肛裂、脱肛、瘘管或痔疮，直肠指检未查。

外生殖器阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。

四肢左前臂可见固定夹板，局部稍肿胀，活动稍受限，其余肢体活动好，无杵状指，肌肉萎缩、筋脉曲张，关节无红肿、压痛和畸形，运动功能正常，关节活动不受限。

神经系统生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：暂缺。

外科情况：左前臂可见固定夹板，局部稍肿胀，活动稍受限。

初步诊断：左桡骨骨折外固定术后
医生：曹泽敏
2013年6月13日16：31 首次病程记录
梁家启，男，13岁，汉族，未婚，家住兴仁县东湖办瓦窑村店子组，因“跌伤致左前臂疼痛6小时”于2013年6月13日14：00时入院。

病史患者及家属叙述，可靠，即录。

一：入院诊断：左桡骨骨折外固定术后
二：诊断依据；1.男性患者13岁学生；
2. 因“跌伤致左前臂疼痛6+小时”入院
3. 6h前因玩耍不小心跌伤左前臂，当即感疼痛难忍，无昏迷及昏睡，无恶心、呕吐，无咯血及呼吸困难，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。

立即就诊于兴仁县人民医院，作X线检查，片示：“左桡骨骨折”。

予作“外固定术”，术后患者及家属自行回家，为求治疗就诊于我村卫生室，我处以“左桡骨骨折外固定术后”收住入院。

患来，神清，精神尚可，二便如常。

4，T 36.4℃ P 72 次／min, R 18 次／min BP110 ／70 mmHg 发育正常，营养中等，正常面容，神清，神委，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结未扪及肿大。

头卢五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射良好，咽不红，双扁桃体不大。

颈软，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均等不受限，双侧呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

腹平，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，左前臂可见固定夹板，局部稍肿胀，活动稍受限。

肛门及外生殖器未查。

神经系统检查阴性。

5，辅查：X线片示：“左桡骨骨折”
三：处理：
1、给予抗炎补液对症治疗
，2、观察病情变化
曹泽敏
出院小结。