3.每个ICU最少配有一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离患者。(2分)
4.安装足够的感应式或脚踩式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式房间至少每两床一套。(2分)
5.ICU病房应保持安静、光线适中，空气清新，病室室温22～26℃，病室湿度50%～60%。(2分)
6.具备良好的通风、采光条件，做到定时开窗通风，有条件者配置空气净化系统。(2分)
10.评估患者心理状态，及时给予心理护理。(2分)
25分
查看患者、访谈护士，现场查看具体落实情况。
护理风险管理
1.对危重患者进行压疮、跌倒/坠床、非计划性拔管等护理风险管理项目评估，评估结果与患者病情相符。(3分)
2.存在风险的患者设置警示标识，并将风险评估结果告知患者或家属。(2分)
3.制定防范意外伤害事件(如跌倒、坠床、压疮、非计划性拔管、谵妄患者的意外等)的安全防护措施并严格落实。(4分)
4.根据实际需要可配置护理员、保洁员，经过相关知识培训考核后上岗。(2分)
10分
查看科室资料，访谈护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。
资质管理
1.有护理人员资质、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。(2分)
2.护理人员需经过准入培训后方可独立上岗；护士资质准入内容至少包括准入培训及考核方案（包括理论、技能、专业素质等）、培训落实情况记录、考核成绩及主管部门审核结果。(3分)
2.落实行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。（1分）
4.感染患者与非感染患者分别安置，特殊感染患者（MRSA、VRE、泛耐药的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）要单独安置或床旁隔离。外出检查或转科时做好交接，转出或出院后严格终末消毒。（2分）
9.留置管道管理规范，符合医院感染管理要求。(2分)
10.有预防呼吸机相关性肺炎、血管内导管相关性感染、留置导尿管相关性感染制度，措施执行到位，有记录。(2分)
11.患者转出后，医疗仪器及床单位应做好终末消毒。(2分)
12.严格按照《医疗废物管理条例》规范，分类收集、处置医疗废物：做到日产日清，密闭运送，交接有记录。疑似或确诊传染病、特殊耐药菌感染患者的垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，标识清楚。（2分）
山东省三级医院ICU护理质量评价标准
修订时间：2015年8月
项目
内容
分值
100分
评价方法
环境
管理
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求：
1.应明确划分医疗区域、医疗辅助用房区域、污染处理区域及医务人员生活辅助用房区域。(2分)
2.开放式病床每床的使用面积不少于15平方米，病床间距大于1米。(3分)
护理质量与安全
护理
措施落实
1.根据特级护理标准，协助患者做好生活护理。(2分)
2.责任护士熟知分管患者的诊疗护理信息：①一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师；②主要诊断、第一诊断；③主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等；④治疗措施及诊疗计划：主要用药和目的、手术名称和日期；⑤主要辅助检查的阳性结果；⑥主要护理问题及护理措施；⑦病情变化的观察重点。(3分)
4.所有ICU患者需配有腕带，腕带信息与患者信息一致，护士执行各项操作时，需以腕带作为患者身份识别的重要标识。(2分)
5.护士熟悉危急值项目及内容并能有效识别。(2分)
6.落实患者转入、转出交接制度，详细做好患者的出入室登记。(2分)
15分
查看相关资料，提问相关知识。
医院
感染
管理
1.有ICU医院感染管理制度，定期组织学习培训，各级护理人员知晓相关内容。(1分)
3.持续24小时对患者进行生命体征监测并详细记录。(2分)
4.按照医嘱实施各项治疗及护理措施，及时签署时间、姓名。对模糊不清和有疑问的医嘱，必须与下达医嘱的医师进行核对，确认后方可执行。(3分)
5.做好各种管道护理，如气管插管、胃管、尿管、各种引流管、动静脉置管等。(3分)
6.熟练应用各项监护、抢救设备，及时、规范实施各项抢救措施。(3分)
5.按照II类环境的要求，定期对病房空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手等进行卫生学监测，有记录。(1分)
6.做好病室地面及物体表面的清洁消毒工作，不同使用区域的用具有明确标识，不得混放或交叉使用。(2分)
7.各类消毒液现用现配，密闭放置。(1分)
8.严格落实探视制度：集中探视时间，控制探视人数，尽量减少室内人员的过多流动。(2分)
20分
查看患者、访谈护士，现场查看具体落实情况。
参考依据：
1.《三级综合医院评审标准与评审细则》（2011年版）
2.《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫办医政发〔2009〕23号
3.《医疗废物管理条例》中华人民共和国国务院令第380号
3.护理人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；具备高级心肺复苏基础理论和操作技能；掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。(5分)
4.除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护患者的心理护理等。(3分)
5.有定期考核与再考核、再授权管理，保证护士技术能力呈持续提高状态。(2分)
15分
访谈科室医务人员，现场查看落实情况；设置临床场景，考察护士理论和技能操作水平。
7.具有合理的人流和物流的进出通道，最大限度减少各种干扰和交叉感染。(2分)
15分
现场查看实际布局。
人力资源
护士
配置
1.护士人数与床位数之比不低于2.5~3:1。(3分)
2.护理人员数量与人员梯队结构合理。(3分)
3.护士长具有中级及以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作3年以上，具备一定管理能力。(2分)
7.正确执行床旁交接班制度，交接内容全面，重点突出。(2分)
8.体温单、医嘱单、危重患者护理记录单等文书书写按《山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）》规范执行。其余护理文书按照医院相关规定执行。(3分)
9.有符合专业特点的健康教育资料方便护士及患者使用，根据患者需求提供适宜的指导内容和方式，对指导效果进行评价。(2分)