成都市长期照护保险成人失能综合评估规范
1范围
本标准规定了成都市长期照护保险成人失能综合评估的术语和定义、评估指标、评估实施、评估分级、评估报告。
本标准适用于成都市长期照护保险的成人失能综合评估。
2规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
MZ/T039-2013老年人能力评估
3术语和定义
[MZ/T039-2013]界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
为了便于使用，以下重复列出了[MZ/T 039-2013]中的某些术语和定义。
3.1
日常生活活动(activity of daily living)
个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。
[MZ/T039-2013，定义2.2]
3.2
精神状态(mental status)
个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。
[MZ/T039-2013，定义2.3]
3.3
感知觉与沟通（sensory and communication）
个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。
[MZ/T039-2013，定义2.4]
3.4
社会参与(social involvement)
个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物定向力、社会交往能力。
[MZ/T039-2013，定义2.5]
4评估指标
4.1一级指标共3个，包括基本日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与。
4.2二级指标共16个，见表1。
日常生活活动采用Barthel指数分级进行评估，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与社会参与包括3个二级指标。
各项指标的评分标准见附录A。
表1成都市长期照护保险成人失能综合评估指标
一级指标二级指标
日常生活活
大便控制、小便控制、进食、穿衣、修饰、如厕、洗澡、床椅转移、平地行走、上下楼梯动能力
精神状态认知功能初筛、痴呆分期、精神行为
感知觉与社
视力、听力、沟通/社交
会参与
5评估实施
5.1评估原则
5.1.1科学、合理、可操作性。
评估员通过评估工具和方法采集信息，对老年人健康功能进行综合评估，评估地点以方便申请人为主。
5.1.2客观、公正。
评估员对申请人在评估过程中进行客观、公正的记录。
5.2评估提供方
5.2.1评估机构应获得行业主管部门的委托，负责评估人员的组织、管理和监督。
5.2.2评估人员应为经过专门培训合格的专业人员，对申请人进行评估。
5.3评估方法
5.3.1自评初筛法：又称自评法，申请人通过填写日常生活功能指数评价量表对自己日常生活能力进行评估，见附录B；同时如实填写成都市长期照护保险成人失能等级评估申请表，见附录C。
5.3.2他评法：评估人员对符合条件的申请人进行评估，评估内容包括基本日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与、医疗护理问题，见附录D。
具体评估方法分为直接观察法和间接评估法：a)直接观察法:由评估人员直接观察申请人完成各项活动的状况。
评估人员通过直接观察申请人各项活动的实际完成情况来进行评估。
评估地点可以在申请人实际生活环境中，也可以在评估训练室内，评估训练室的设计应尽量接近申请人实际生活环境，设置有卧室、浴室、厕所、厨房及家具、家用电器、餐具、炊具等；
b)间接评估法：向申请人或其代理人、朋友等了解情况，用来评估其功能状态。
如果申请人不能回答问题（如体力虚弱、认知障碍等）可请代理人或护理人员回答。
5.4评估阶段
2
5.4.1首次评估：申请人在接受长期照护保险服务前，相关部门将根据申请人失能自我评估结果，对达到一定失能程度者，进行首次评估。
5.4.2复核评估：对评估有异议者进行复核评估。
原则上由评估专家进行评估，评估内容在评估员评估内容基础上增加成人失能评估量表，见附录E。
5.4.3持续评估：接受长期照护保险服务后，若无特殊变化，原则上每12个月评估一次。
5.4.4即时评估：出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。
6评估分级
6.1成人失能一级指标等级划分
6.1.1通过对日常生活活动能力10个二级指标的评估得出等级，等级划分见表2。
表2日常生活活动能力等级划分
分级名称分级标准
能力完好总分为100分
总分为65～95分
总分为45～60分
总分≤40分
6.1.2通过对精神状态3个二级指标的评估得出等级，等级划分见表3。
表3精神状态等级划分
分级名称分级标准
能力完好认知功能=2分
轻度缺损认知功能=1分
中度缺损认知功能=0分且痴呆分期+精神行为＞10分
重度缺损认知功能=0分且痴呆分期+精神行为≤10分
6.1.3通过对感知觉与社会参与3个二级指标的评估得出等级，等级划分见表4。
表4感知觉与社会参与等级划分
分级名称分级标准
能力完好总分为9分
轻度缺损总分为5～8分
中度缺损总分为1～4分
重度缺损总分为0分
6.2成人失能综合评估等级划分
日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与3个一级指标的分级将成人失能划分为能力完好、轻度失能、中度一级失能、中度二级失能、中度三级失能、重度一级失能、重度二级失能、重度三级失能共计8个等级，等级划分标准见表5。
表5成人失能综合评估等级划分
分级名称分级标准
能力完好日常生活活动能力完好，精神状态、感知觉与社会参与表能力完好、轻度缺损、中度缺损或重度缺损
轻度失能日常生活活动表轻度受损，精神状态、感知觉与社会参与能力完好、轻度缺损、中度缺损或重度缺损
中度失能中度一级失
能（中1）日常生活活动能力中
度缺损
精神状态能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损，感知觉与
社会参与表能力完好、轻度缺损；感知觉与社会参与表能力完好、
轻度缺损、中度缺损、重度缺损，精神状态能力完好、轻度缺损
中度二级失能（中2）日常生活活动能力中
度缺损
精神状态重度缺损且感知觉与社会参与表中度缺损；精神状态中
度缺损且感知觉与社会参与重度缺损；精神状态中度缺损且感知
觉与社会参与中度缺损
中度三级失能（中3）日常生活活动能力中
度缺损
精神状态重度缺损且感知觉与社会参与重度缺损
重度失能重度一级失
能（重1）日常生活活动能力重
度缺损
精神状态能力完好、轻度缺损、中度缺损、重度缺损且感知觉与
社会参与能力完好、轻度缺损；感知觉与社会参与能力完好、轻
度缺损、中度缺损、重度缺损且认知与精神状态能力完好、轻度
缺损
重度二级失能（重2）日常生活活动能力重
度缺损
精神状态重度缺损且感知觉与社会参与中度缺损；精神状态中度
缺损且感知觉与社会参与重度缺损；精神状态中度缺损且感知觉
与社会参与中度缺损
重度三级失能（重3）日常生活活动能力重
度缺损
精神状态重度缺损且感知觉与社会参与重度缺损
7评估报告
经过综合评估，应出具评估报告，见附录F。
4
附录A
（规范性附录）
成都市长期照护保险成人失能综合评估量表
A.1成人失能综合评估量表中日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与见表A.1、表A.2、表A.3。
A.2表A.2的12～16条不单独计分，仅用于与表A.1、表A.3相应条目复核对照，各表对应统计分见表A.4，当两次评分不一致时，以高分为准。
表A.1日常生活活动能力
编号条目评分
1大便0=失禁5=偶尔失禁(每周<1次)，
或需要他人提示
10=能控制
2小便0=失禁5=偶尔失禁（每天<1次，
但每周>1次），或需要他
人提示
10=能控制
3进食0=需极大帮助或完
全依赖他人，或有
留置营养管5=需部分帮助（夹菜、盛
饭等）
10=可独立进食
4穿衣0=需极大帮助或完
全依赖他人5=需部分帮助（能自己穿
脱，但需他人帮助整理衣
物、系扣/鞋带、拉拉链）
10=自理（系开纽扣、拉链、
穿鞋等）
5修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、
剃须
6如厕（包括去厕所、解开衣裤、擦净、整
理衣裤、冲水）0=需极大帮助或完
全依赖他人
5=需部分帮助（需他人搀
扶去厕所、需他人帮忙冲
水或整理衣裤等）
10=可独立完成
7洗澡0=洗澡过程中需他
人帮助5=准备好洗澡水后，可自
己独立完成
8移动（床←→椅）0=完全依赖，不能
坐5=需大量帮助（2人），
能坐
10=需少量帮助（1人搀扶
或使用拐杖）
15=自理
9活动（在病房及其周围，不包括走远路）0=完全依赖他人5=在较大程度上依赖他
人搀扶（≥2人），或坐
在轮椅上自行活动
10=需1人帮助步行（体力
或语言指导；也可适当使
用辅助工具）
15=独自
步行
10上楼梯0=不能，或需极大
帮助或完全依赖他
人5=需部分帮助（需扶着楼
梯、他人搀扶或使用拐杖
等）
10=可独立上下楼梯（连续
上下10-15个台阶）。