第五讲慢性肝病的营养支持疗法肝脏是人体最重要的代谢器官。

蛋白质、脂肪和碳水化合物的代谢，维生素的储存和激活等广泛而复杂的生化过程都在肝脏进行。

肝脏疾病时，可出现复杂的营养代谢改变和不同程度的蛋白质-能量营养不良。

而营养不良一直被认为是影响慢性肝病患者结局和治疗效果的重要因素。

一、营养不良与营养支持营养不良：指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局造成不良影响的现象。

包括营养不足和营养过剩两个部分。

其中营养不足部分包括：蛋白质-能量营养不良和疾病相关营养不良。

其原因有摄入不足、吸收障碍、疾病应激消耗以及慢性疾病导致的营养素代谢障碍。

常用的有两个测量方法：(1)来源于体质量指数(BMI)：BMI<18.5，且一般情况差的患者。

(2)来源于NRS-2002评分中的营养状态受损部分。

当评分达到3分，就属于有营养不足情况。

营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求。

营养不良治疗最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。

营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。

参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。

图1营养不良患者营养干预五阶梯模式注：TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements ，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。

肠内营养(enteral nutrition ，EN)：是指经消化道给予较全面的营养素。

根据组成不同分为整蛋白型肠内营养、短肽型肠内营养、氨基酸型肠内营养。

根据给予途径的不同分为口服和管饲，其中口服又可分为部分经口营养补充(oral nutritional sup-plement ，简称ONS)或全量供给。

肠外营养(parenteral nutrition ，PN)：又称“静脉营养”。

是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素。

所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养。

营养支持又称“营养支持疗法”，指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养素的方法。

其涵义包括营养补充、营养支持和营养治疗三部分内容。

二、慢性肝病的临床分型：1.代偿期肝硬化2.失代偿期肝硬化3.肝衰竭：本文适用人群主要为慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭患者。

三、慢性肝病与营养不良(不足)的关系营养不良是慢性肝病患者的一个重要并发症。

综合文献报道，其发生率为65％～90％。

在住院的肝硬化患者中，81％存在蛋白质-能量营养不良。

Child-Pugh A级及B级肝硬化患者营养不良发生率为21％～40％，C级患者营养不良发生率为70％～90％。

48％～80.3％的肝硬化患者存在热量摄入不足。

等待进行肝移植的肝脏疾病患者营养不良发生率更高。

肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力。

及时发现肝病患者具有的营养风险或已经有的营养不良(不足)，并给予相应营养支持，有可能减少并发症的发生、降低病死率，从而改善临床结局。

对慢性肝病患者给予营养干预旨在改善蛋白质-能量营养不良状态。

有效的营养支持治疗对部分患者有可能改善肝功能。

四、慢性肝病营养支持的能量及营养素需求1．代偿期肝硬化：(1)能量：代偿期肝硬化患者每天能量摄入推荐量为25～40kcal／kg。

代偿期肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的1.3倍。

(2)蛋白质：蛋白质的摄入量每天以1.2g／kg为宜。

对于酒精性肝硬化患者，每天蛋白质摄入量由1.0g／kg增加到1.8g／kg。

代偿期肝硬化患者如需要肠外营养，无需专门使用“肝病配方”的氨基酸制剂。

2．失代偿期肝硬化：(1)能量：失代偿期肝硬化患者每天能量摄入推荐量为35～40kcal／kg。

按照1.3倍基础代谢率提供能量。

有肝性脑病的肝硬化患者能量摄入为35～40kcal／kg；对于肥胖患者需适当减少能量摄入量，BMI30～40的患者建议能量摄入为25～35kcal／kg，BMI>40的患者建议能量摄入为20～25kcal ／kg。

(2)蛋白质及氨基酸：对于严重营养不良的失代偿期肝硬化患者，每天蛋白质摄入量应为1.5g／kg。

对于酒精性肝硬化患者，蛋白质摄入量可增加到1.5～1.8g／kg。

肝性脑病I和Ⅱ级患者每日蛋白质摄入量为0.5g／kg。

在肝性脑病控制后，蛋白质的摄入量可适当增加，每2～3日增加10g；Ⅲ级和Ⅳ级肝性脑病患者每日蛋白质摄入量为0.5～1.2g／kg。

用于肝性脑病的纠正时，可静脉滴注支链氨基酸制剂。

关于氮源的摄入，对于反复出现肝性脑病或持续肝性脑病的患者，建议摄入富含植物蛋白质和乳清蛋白质的氮源，尽量避免动物蛋白质的摄入。

失代偿期肝硬化患者长期口服补充“肝病配方”的氨基酸制剂，有助于改善患者营养状态。

(3)脂肪：中／长链脂肪乳剂是肝功能不全患者比较理想的能源物质。

对于肝硬化患者，每天脂肪乳剂供给量应在1.0g／kg左右；失代偿期肝硬化患者，不宜超过1.0g／kg，输注速度为每小时0.11g／kg。

如发生胰岛素抵抗，给予葡萄糖的同时，每日应予脂肪0.8～1.2g／kg满足能量需求。

(4)维生素及微量元素：维生素、微量元素缺乏是肝病患者的共同特点。

对于需要营养支持的肝脏疾病患者，需补充维生素及微量元素。

对于不能经口摄入维生素和矿物元素的患者，可通过静脉途径补充水溶性及脂溶性维生素和微量元素注射液制剂。

锌和硒的补充能够改善肝硬化患者氨基酸的代谢，从而使肝性脑病得到改善。

3．慢加急性(亚急性)肝衰竭和慢性肝衰竭患者(1)能量：肝衰竭患者能量摄入为35～40kcal／kg。

急性期能量适量减少。

建议高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食，预防和治疗低血糖对于肝衰竭患者十分重要，建议每日葡萄糖的供给量为2～3g／kg，同时监测血糖情况。

(2)蛋白质及氨基酸：建议适量蛋白质饮食。

合并肝性脑病者参考失代偿期肝硬化肝性脑病部分。

肝衰竭患者多有肠道消化和吸收功能障碍，可考虑使用预消化的蛋白质，如短肽型肠内营养制剂。

（3）脂肪：中／长链脂肪乳剂是肝功能不全患者比较理想的能源物质。

每天脂肪乳剂供给量不宜超过1.0g／kg，输注速度为每小时0.11g／kg。

（4）维生素及微量元素：参考失代偿期肝硬化部分。

五．慢性肝病营养支持的方式与时机1.营养支持方式的选择：遵循营养不良五阶梯治疗原则。

（1）第一阶梯：饮食+营养教育饮食+营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。

轻度营养不良患者使用第一阶梯治疗即可能完全治愈。

判断营养不良类型通过膳食调查、实验室检查、人体成分分析等手段明确营养不良的类型，如能量缺乏型、蛋白质缺乏型、蛋白质-能量混合缺乏型，从而使营养治疗更加有针对性。

分析营养不良的原因，了解患者的家庭、社会、文化、宗教信仰、经济状况，了解疾病的病理生理、治疗情况及其对饮食和营养的影响，从而分析患者营养不良的原因，提供个体化饮食指导，在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加饮食频次，优化食物加工制作，改善就餐环境等。

慢性肝病的膳食原则：高热量、高碳水化合物低脂高蛋白的饮食，食物多样化。

肝病清淡饮食是指膳食平衡、营养合理。

少油：烹调油25～30g/天。

少糖：添加糖<50g/天。

少盐：6～8g/天。

餐次：少量多餐，每日4～6餐，白天空腹不超过3～6h。

夜间加餐有助于避免低血糖。

烹调方式：以煮、蒸、汆为主，少用油煎、油炸的方式。

补充益生菌：食用含益生菌的酸奶。

适量补充微量元素、维生素。

（2）第二阶梯：饮食+ONSONS为“oral nutritional supplements”，并定义为：除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品。

每天通过ONS提供的能量大于400～600kcal。

失代偿期肝硬化患者可选择“肝病配方（支链氨基酸型）”的全营养制剂，肝衰竭患者可选择短肽型全营养制剂。

ONS能增加营养不良或营养风险的患者的体重，减少瘦组织群和脂肪含量的丢失，改善机体的营养状态及肝性脑病。

（3）第三阶梯：TENTEN特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂提供。

在饮食+ONS不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下,如慢性肝病合并急性胰腺炎或合并肝性脑病昏迷时，TEN是理想选择。

肠内营养置管方式可选择鼻肠管或鼻胃管。

（4）第四阶梯：PEN+PPN在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN+PPN，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。

慢性肝病合并食道静脉曲张破裂出血恢复期时可选择PEN+PPN。

PEN与PPN两者提供的能量比例没有一个固定值，主要取决于肠内营养的耐受情况，肠内营养耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之则越多。

（5）第五阶梯：TPN在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。

肠外营养推荐以全合一（all-in-one，AIO）的方式输注，输注途径有外周静脉、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）及中心静脉导管（central venous catheter，CVC）。

CVC穿刺途径首选锁骨下静脉、次选颈内静脉或颈外静脉。

慢性肝病合并食道静脉曲张破裂出血时，可选择TPN。

一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS+PPN。

在临床营养工作实践中，我们应该根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。