电图变化
• 舌下含服或使用硝酸甘油气雾剂 • 静脉滴注一般从5-10ug/min开始，每5-10分钟增加 10ug/min（直到心绞痛缓解或出现明显的副作用，收缩压﹤90mmhg或下降幅度
比原始血压超过30﹪）
• 严重心动过缓、心动过速、有心衰竭伴前壁心肌梗死 患者禁用
心绞痛
• 疼痛常因用力、劳累、饱食、
情绪激动而诱发 • • 疼痛部位在胸骨上、中段 疼痛持续时间约 1 ～ 5 分钟， 休息或含服硝酸甘油后 1–3分
钟内可缓解症状
• 发作时心电图检查可见 S–T 段压低和T波改变 • 心肌酶学无改变
急性心肌梗死
• 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持 续时间达数小时至数日 • 休息或含服硝酸甘油不能缓解 • 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律 不齐、血压降低、心力衰竭等 • 心电图和酶学检查有相应的特异性演变
吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪 • 检查：血常规、BT、CT、DIC全套、电解质 • 再灌注治疗 静脉溶栓 急诊PTCA 静脉溶栓+急诊PTCA 急诊冠脉搭桥 • 对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克
•

心肌再灌注的目标
• 30分钟内给予溶栓治疗
• 90分钟内行PCI
心梗患者的安全转运
心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息 感。 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感
胸痛的伴随症状

胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
心梗患者高危度的评估
• 发作时ST段抬高﹥1mm
• 胸痛﹥ 20分钟 • CK-MB及TnT明显升高
急性心梗的4D流程
• 患者进入急诊大门
• 快速做出诊断 • 快速做出使用溶栓剂决定
• 快速取到溶栓剂
急性心梗的并发症
• • • • • 心律失常 心力衰竭 心源性休克 室间隔穿孔 乳头肌断裂
急性心肌梗死急诊处理
早期急性心梗的初始评估
患者到达急诊的10分钟内完成：
• • • • • • 监测生命体征和氧饱和度 建立静脉通路 病史询问和体检 采集血标本 完成溶栓治疗清单 做好PCI治疗和溶栓的准备
急性心梗心电图特征
• 异常宽而深的Q波
• ST段弓背向上，明显抬 高 • T波倒置
心电图心梗部位辨别
• 前间壁：V1-V3出现典型的Q波、ST段抬高和T波倒置 • 前壁：V3-V5出现典型的病理性Q波，ST段抬高和T波倒 置 • 前侧壁：V5、V6、aVL和Ⅰ导联出现典型的病理性Q波、 ST段抬高和T波倒置 • 下壁：Ⅱ、Ⅲ和aVF出现上述改变
急性胸痛患者的急救护理
急诊科 张建威
内容
• 急诊常见的高危、低危胸痛
•
•
胸痛的特征
心梗患者的评估、症状及处理流程
•
•
主动脉夹层的分型及处理
肺栓塞的诊断及处理
急诊常见的高危胸痛
• 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、（UAP、AMI)，约占
45%。
• 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性
气胸
主动脉夹层
•
主动脉重要分支口狭窄 或闭塞至器官缺血坏死 A型可致冠脉口闭塞，导 致心肌梗死 死亡率高，65-70%死于 急性期，未及时治疗的 病人25％死于24h之内
•
•
主动脉夹层的处理
• • •
•


镇静、镇痛： 吗啡 控制血压： 硝普钠 控制心率： β受体阻滞剂 介入与外科治疗： 主动脉近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手术 Debakey Ⅲ型：介入
肺栓塞

主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。 D二聚体初步筛选, D-dimer ＜500μɡ /L可排除PE ECG SⅠQⅢTⅢ少见，V1-４ST-T改变 血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊




肺栓塞
• 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重




胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌
梗死
胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓
塞、过度换气综合征等
• 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；
食管裂孔疝－立位
心源性胸痛的急诊评价方法
• 病史、查体 • 12导 ECG(动态观察)--- 30%心肌缺血ST抬高 • 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) • 核素检查 • 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛
• 疼痛的部位与放射部位 • 疼痛的性质
• 疼痛的时间及诱发因素、缓解方式
• 疼痛的伴随症状 • 既往史
胸痛的部位
• •
•
心绞痛与急性心肌梗死： 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤： 胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： 患侧的剧烈胸痛
胸痛的性质
•
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• • • •
低危胸痛
• 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 • 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等 • 带状疱疹 • 精神因素：恐惧、抑郁
急性胸痛诊断思路
• 病史、体格检查、辅助检查（EKG、胸片、酶学等）
• 区分胸痛系心源性或非心源性
• 判断危险度
有助于胸痛的诊断 和鉴别诊断
• 严格交接班：患者的病情，管道，治疗药物，检查
报告等
主动脉夹层

本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥 样硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射


X线见上纵隔或主动脉影增宽
UCG、CT、MRI明确诊断


主动脉造影 诊断的准确率９５％
主动脉夹层
分型：
• Ⅰ型：起源于升主动脉 并累及腹主动脉 • Ⅱ型：局限于升主动脉 • Ⅲ型：起源于胸部降主 动脉 • ⅢA型：未累及腹主动 脉 • ⅢB型：累及腹主动脉
• 转运前：

向患者及家属做好解释，签字知情同意

医务人员陪同，携带治疗用物（急救设备、监护设备、除
颤仪、药物等）

通知相应科室和转运电梯
记录转运前生命体征

心梗患者的安全转运
• 转运中：

保持静脉通畅

途中避免颠簸
密切观察生命体征，尤其心电图的变化 病情变化是迅速抢救


心梗患者的安全转运
• 转运到达：将患者搬运至病床，避免患者活动
S ⅠQ ⅢT Ⅲ
肺栓塞的处理

镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护
抗休克、纠正急性右心衰 以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.0－3.0）


Thank you！