4
4
100
4
4
100
许
杯槽宽度① +20,0
偏
轴线偏位
杯槽中心线① ≤10 7 9 9 7
杯槽地面高程（支撑面）① +20,-10
差
高程
±5
预埋件①
偏位
≤15
4
4
100
平均合格率（%）
98
检验结论
检验合格
监理（建设） 单位意见
经检查符合设计及规范要求，验收合格。 专业监理工程师：
注：①发生此项时使用。
检查结果/实测点偏差值或实测值
模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图 （施工方案）的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立 柱基础油足够的支撑面和排水、防冻融措施
符合设计及规范要求，安装稳固，接缝严密，表面清洁
一般项目（CJJ1-2008 第14.2.3条1款）
检查结果/实测1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测 点数
合格 点数
合格率 （%）
相邻两板
模
表面高差
刨光模板 钢模板 不刨光模板
≤2 1 1 1 0 ≤4
4
4
100
板 安 表面平整度
刨光模板 钢模板
≤3 2 1 2 0 3 4 1 3 1 1 10
9
90
装
允
断面尺寸
不刨光模板 宽度 高度
≤5 +10 3 10 7 7 +10 3 7 6 8
年月日
SG
模板安装分项工程检验批质量检验记录
工程名称
南江县红塔新区横三路西段市政工程
施工单位
四川业鑫建筑工程有限公司
单位工程名称
分部工程名称
挡土墙 墙身
分项工程名称
模板安装
验收部位
R～S段第一仓
工程数量
30.28 ㎡
项目经理
技术负责人
制表人
施工负责人
质量检验员
交方班组
接方班组
检验日期
年月日
主控项目(CJJ2-2008 第5.4.1条)