附件1抗菌药物（通用名）商品名
（如果
有）剂型包装规格规格用量金额（万元）
生产企业购入理由联系人：联系电话：
医院抗菌药物使用月调查表
医疗机构名称： 数据收集时间: 年 月 日- 月 日（每月）出院患者使用抗菌药物总例数（A)同期I 类切口手术总例数（F)住院患者抗菌药物
使用率(A/B*100%)
抗菌药物临时一次性购入统计表
接受抗菌药物治疗
住院患者微生物检
验样本送检率(J/K
*100%)
I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24h例数（I)同期使用抗菌药物总例数（K)I类切口手术患者预
防使用抗菌药物时
间≤24h的比例
（I/F *100%)
I 类切口手术预防用抗菌药物例数（E)I类切口手术预防使用抗菌药物在术前0.5-2h内给药例数（G)同期出院总人数（B)门诊患者抗菌药物
处方比例（C/D
*100%)
抗菌药物使用强度
（L*100/M）I类切口手术患者预
防使用抗菌药物比
例（E/F *100%）
就诊使用抗菌药物人次（C )同期就诊总人数（D )出院使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（J）同期收治患者人天数（M)
抗菌药物消耗量（累计D DD 数）（L）住院患者外科手术
预防使用抗菌药物
术前0.5-2h内给药
百分率
（G/F*100%）
抗菌药物（通用名）商品名
（如果有）
剂型
包装规格规格用量金额（万元）例：头孢
地尼分散片希福尼分散片
50mg×12/盒50mg 200
179.49联系人：联系电话：
医疗机构名称： 数据收集时间: 年 月 日- 月 日（每月）医院抗菌药物采购目录及使用情况月统计表
生产企业天津市中央药业有限公司注：二级医院抗菌药物不超过35种。

医院抗菌药物使用种类统计表
(一级医院、社区卫生服务中心)医疗机构名称：
联系人：联系电话：。