天津市生育保险异地分娩申请表
单 位 代单 位 名
公民身份证号码
年月 联系电话
编 号 ： 表号：津社保生登字7－1号
姓名 详细地址
性别
年龄
邮政 编码

1寸免冠照片
选择定点医疗机构
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医疗机构名称
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医院级别
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医疗机构地址
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邮政编码
装 医疗保险定点医疗机构 …
是( ) 否（ ）
生育保险定点医疗机构
是( ) 否（ ）
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联系人
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联系电话
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订 …
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…备 …注 线 …
…
…
…
当地社会保险经办机构
参保单位
本市社会保险经办机构
经 办
参 保 人
经 办
经
参
经
办
保
办
机
单
机
年
年
年
月
月
月
日
日
日
填表说明： 1、本表由申请异地分娩的参保职工填写，填写后携带本人《医疗保险证》原件一并报送 社保经办机构审批；2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并 在备注栏填写医院基本情况。