附件3：
填报单位（加盖公章）：
负责人（签字）：
序 号
项目名称
项目 类型
项目地址
项目 投资 性质
建设单位
建设单位 项目 负责人
施工 总承包 企业名称
总承 包
企业 类型
名称
劳务 分包 企业 类型
年
使用 农民
工 人数
月日
实行农民
工资保
工实名制 是否 专用账户使用情况 证金缴
足 额
监管单位
监管责 任人
支 已解 未解 已解 未解
付决 决 决 决
工
资
备注
管理情况 开设
存金额
是 是否 农民 专账
或银行 工资保
否 连通 工 系统 累计通过 累计通过 保函、 证金缴
使 行业 工资 是否 专用账户 专用账户 保证保 存地
用 部门 专用 连通 发放工资 发放工资 险出具
实 监管 账户 欠薪 人数
金额 情况
名端
预警
（万）
是 否 按 月
拖欠农民 工工资工
资人数
拖欠农民工 工资金额