背景型糖尿病视网膜病变
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硬性渗出 小出血点
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黄斑区病变－渗出性
渗出及瘢痕累及 黄斑区，患者的 视力可能受影响
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缺血性黄斑病变
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黄斑区水肿
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增生性视网膜病变（1）
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增生性视网膜病变（2）
视盘区可见 新生血管
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增生性视网膜病变（3）
糖尿病微血管病变
北京市中西医结合医院肾病糖尿病中心 李建民
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1
糖尿病并发症与危险因素
微血管病变
眼睛 肾脏 神经
大血管病变
足
缺血性心脏病
中风
周围血管病变
高血糖
高血压
凝血功能障碍
血脂异常
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吸烟
2
糖尿病微血管并发症发生机制
高血糖
决定个体易感性的 遗传因素
细胞代谢发生反复 的剧烈的改变
在稳定的大分子上 长期变化的累积
黄斑区或者黄斑区中央起500范围内视网膜增厚 黄斑区或者黄斑区中央起500范围内有硬性渗出，
并且伴随有邻近视网膜的增厚 黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的
范围大于1个视盘面积以上
பைடு நூலகம்
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糖尿病眼病的治疗
在对视网膜剥脱进行治疗时，多采用玻璃体切除术，糖 尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术： 未得到清除的玻璃体出血 黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱 活动性终末期增殖性视网膜病变 易导致牵拉的视网膜剥脱 黄斑前区出血
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5
多元醇途径活性增高的后果
组织（如晶体）中渗透压改变 改变吡啶核苷酸氧化还原状态，使NADH/NAD+
比值升高 消耗细胞内肌醇，导致细胞内肌醇浓度下降
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6
二乙酰甘油与糖尿病微血管并发 症发生的生化机制
高血糖
↑ 血管通透性
↑ 葡萄糖代谢 ↑ 二乙酰甘油等代谢产物
↑ 蛋白激酶C
血液动力学异常和血液流变学异常 引起糖尿病微血管病变的机制
微血管压力及血流量升高
血液凝滞 性升高
血小板敏 感性提高
微血管硬化
血液粘滞度升高 微血管血流阻力
最大灌注 量受限
组织损伤
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自身调节能力下降 毛细血管压升高
10
糖尿病引起的微循环功能及结构变化
微血管结构异常
内皮细胞损伤 基底膜电荷屏障特性改变，血浆蛋白从血管中漏出
糖尿病视网膜病变的临床分类 （国内：1984）
背景型 增殖型
I 有微动脉瘤或并有小出血点 II 有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑 III 有白色“软性渗出”或并有出血斑
I 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 II 眼底有新生血管和纤维增殖 III 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网
膜脱离
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血压血糖控制与接受激光治疗 的关系—UKPDS
病情控制
需激光治疗的视网膜病变
HbA1C 1% 血压 10/5 mmHg
37% 35%
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853医. 学PPT
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视网膜病变--总结：
发生率较高，是成人致盲的首要因素 血糖控制不良与发生视网膜病变的危险性明显相关 我国将糖尿病视网膜病变分为背景型和增殖型，共6期 治疗首先应强调良好地控制血糖和血压 眼科治疗主要通过：
某些独立的加速因 素(如高血压等)
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微血管并发症
3
高血糖引起的急性及慢性生化改变
急性可逆性改变
累积性不可逆性改变
多元醇途径活性增高 •细胞内山梨醇堆积、渗透 压增高 •NADH/NAD+ 比率升高 • 细胞内肌醇缺乏
二乙酰甘油合成增加 •蛋白激酶C 活性升高
早期糖化产物形成增加 自由基产生增多
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糖尿病眼病的治疗
糖尿病增殖性视网膜病变出现时，广泛视网膜激光治疗 的适应症为 中度到严重的视盘区新生血管形成 任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视网膜前区或
者玻璃体出血 任意地方出现的新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃
体出血
激光治疗后的视网膜
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糖尿病眼病的治疗
黄斑病变激光治疗的适应症：
增加
血管收缩能力异常
血管对缩血管物质（如去甲肾上腺素）反应过度， 血管过度收缩
血管对舒血管物质（如乙酰胆碱）反应降低，血管 依赖内皮细胞的舒张功能不足
血管活性介质产生异常
一氧化氮合成下降和（或）一氧化氮灭活增强 具有收缩血管功能的前列腺素生成增加
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糖尿病视网膜病变
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↑
血管活性激素 血液流量改变
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↑ 基底膜的合成
7
晚期糖化终末产物所引起的 病理变化
细胞外蛋白质的 交联
与细胞受体的 交互反应
促使蛋白质不可逆性的溢出
释放促进生长的细胞因子
基底膜自装配功能紊乱
刺激基质的合成
酶参与的基底膜更新功能下降 细胞肥大、增生
硫酸肝素蛋白多糖(调控生长)结 内皮细胞表达促凝血机制的改变 合的亲和力下降
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8
影响血管张力和血管口径的因素
缩血管物质
舒血管物质
血液循环中 儿茶酚胺(1-受体介导) 血清素 神经肽Y
血管壁局部产生
内皮素
缩血管前列腺素样物质 血管紧张素II
血液循环中 儿茶酚胺(2-受体介导) 胰岛素
血管壁局部产生 一氧化氮(内皮细胞依赖性 舒张因子，EDRF) 前列环素
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9
如果患者突然出现视力改变或者出现视 觉相关症状，则需要立即进行
眼科专家的检查： 对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行 裂隙灯检查 间接眼底镜(单目镜) 测定眼压
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糖尿病眼病的治疗
综合治疗
严格控制血糖 控制血压 控制血脂（尚缺乏循证医学证据支持） 抗凝治疗（不作为常规，担心破裂出血） 专科药物治疗（导升明等，尚在研究中）
细胞外基质中晚期糖化终末 产物(AGE) 增加 基质结合蛋白异常 基底膜结构异常 基底膜通透性升高 核蛋白上AGE形成增加 突变率(原核细胞中)升高
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4
多元醇途径: 山梨醇代谢旁路
葡萄糖+NADPH+H+ 醛糖还原酶 山梨醇+NADP
（还原型辅酶Ⅱ）
（辅酶Ⅱ）
山梨醇+NAD （辅酶Ⅰ）
山梨醇脱氢酶 果糖+NADH+H+ （还原型辅酶Ⅰ）
纤维增殖
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糖尿病患者眼科检查指南
什么时间进行眼科检查？
作哪些检查？
确诊后每年进行一次
如果患者有背景性视网膜病变，则需要 每半年进行一次
如果患者有轻度早期的增殖性视网膜病 变，则需要每四个月进行一次
视力 远距离视力 近距离视力
检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相 对的传入障碍
扩瞳后进行眼底检查(青光眼患者禁忌 扩瞳)